血涂片詳細解析之紅細胞

雖說血液自動化檢測技術已經日新月異，但血涂片仍有突出的優勢，只需一滴血，推片染色，在顯微鏡下便可「明察秋毫」，為很多疾病的診斷和鑒別診斷提供非常重要的依據。不過，什么時候需要開血涂片？血涂片結果如何解讀呢？

血涂片 什么時候開？

① 任何血常規的異常：如貧血、中性粒細胞減少或血小板減少

② 發熱原因不明：尤其伴隨乏力、盜汗、體重下降、淋巴結腫大、脾大或骨痛的病人 ③ 懷疑細菌或寄生蟲疾病（可通過血涂片診斷）

④ 懷疑血栓性血小板減少癥（TTP）或彌散性血管內溶血（DIC）* *急性DIC時，血涂片中不一定存在紅細胞碎片

血涂片 在哪里看？

對于一張血涂片來說，不同的觀察目標各有其最佳觀察區域。 觀察血細胞形態，細胞不能太擁擠也不能太稀疏，如下圖「*」位置所示。

頭端（A）較厚，可在此處尋找瘧原蟲；

尾端（B）太薄，但可尋找胞漿包涵體、細胞碎片及巨大的循環腫瘤細胞。 因此，每一張血涂片，都需要先通觀全片，再進一步放大細致檢查。

注：黑箭頭：血小板；藍：淋巴細胞；紅：紅細胞及中心淡染區（直徑約為 RBC 的 1/3）

那么，重點來了，血涂片怎么看呢？把異常情況分為細胞分布和血細胞兩方面，現在為大家逐一介紹！

血涂片之 細胞分布異常

①紅細胞緡錢狀分布：最常見于 MM，亦見于纖維蛋白原或總蛋白水平增高的疾病（eg. 多克隆/單克隆球蛋白血癥）

②紅細胞不規則聚集：紅細胞聚集成不規則的團塊，提示可能存在冷凝集素，需考慮某些特殊感染（e.g. 肺炎支原體、傳染性單核細胞增多癥）或冷凝集素病。

③紅細胞周圍出現脂滴：可出現在高甘油三酯血癥患者中。

血涂片 紅細胞不好了

一、大小： 小紅細胞：缺鐵性貧血（紅細胞分布寬度 RDW↑）、地中海貧血、慢性病貧血及鐵粒幼細胞性貧血均可導致小紅細胞；在兒童中，慢性鉛中毒也會導致小紅細胞癥。

二、形態： ① 大橢圓形細胞（圖 4）：提示巨幼細胞性貧血，如 VitB12 或葉酸缺乏。大量橢圓形紅細胞提示遺傳性橢圓形紅細胞增多癥。

② 破碎紅細胞（裂紅細胞，頭盔狀細胞，紅細胞碎片）：提示紅細胞在血管內被破壞，常見于 TTP、DIC（圖 6）或心臟機械瓣膜破壞等。

注：該血涂片見于一微血管病性溶貧患者。圖中可見頭盔狀紅細胞（短黑箭頭），紅細胞碎片（長黑箭頭），小球形紅細胞（藍箭頭），以及巨大的血小板（紅箭頭），提示該患者血小板減少是由于破壞增加。

注：機械瓣與溶血破壞相比，特點是較多細胞碎片邊緣呈銳角。

③ 淚滴狀紅細胞：多見于髓外造血（e.g. 原發性骨髓纖維化）以及地中海貧血相關疾病。

圖 8 淚滴狀紅細胞

④ 靶形紅細胞：紅細胞形狀如同靶心，常見于梗阻性肝臟疾病、脾切除后、血紅蛋白病（如地中海貧血、Hb C、Hb D 及 Hb E）等。

⑤ 鐮狀紅細胞：見于鐮狀細胞貧血的患者。

注：除鐮狀紅細胞（藍箭頭）外，亦可見脾切除后的征象——靶形紅細胞（紅箭頭）、有核紅細胞（左上）及豪焦小體（黑箭頭）。

⑥ 有棘紅細胞：有長度各異的突起，呈不規則狀，常見于肝臟疾病，e.g. 肝硬化中隨著血漿脂質的變化而出現有棘紅細胞。

⑦ 棘形紅細胞：邊緣較規則，突起較短且基本對稱，可見于尿毒癥患者，或人為操作不當。

三、顏色 正常的中央淡染區約為 RBC 直徑 1/3。該比例下降則提示血紅蛋白過多。中央淡染區完全消失則為球形紅細胞，可見于遺傳性球形紅細胞增多癥及自免溶貧。

而血紅蛋白減少的紅細胞通常也更小（正常 RBC 與淋巴細胞的細胞核等大），中央淡染區擴大，主要見于地中海貧血、缺鐵性貧血及鐵粒幼細胞貧血。

四、網織紅細胞

注：該圖為自免溶貧患者的血涂片。圖中可見巨大的網織紅細胞（藍箭頭），小球形紅細胞（紅箭頭）及大球形紅細胞（黑箭頭）。

咦，好像少了些什么？！白細胞和血小板的部分呢？看官莫急，小編在此留點懸念，且待下回分解~ *

參考文獻： 1. UpToDate: Evaluation of the Peripheral Blood Smear. 2. Bain BJ. Diagnosis from blood smear. N Engl J Med. 2005, 353(5): 498-507. 3. Wintrobe’s Atlas of Clinical Hematology.