一、圍手術期血液保護和節約用血
1、兩個80%。一家綜合性醫院的用血約80%用于手術病人，而手術用血的80%是用于手術中。
2、節約用血技術：①嚴格掌握輸血指征（不輸營養血）②減少術中出血（外科和麻醉科醫生的共同責任）③開展自體輸血（輸血科負責采集和保存病人血液）④術中出血的回收⑤合理使用血液和血漿代用品⑥止血藥物的應用。
3、圍手術期血液保護的具體措施：①術前自體血預儲+促紅細胞生成素和鐵劑②麻醉后血液稀釋及術野自體血的回收③嚴格掌握輸血指征，減少不必要的輸血④大力提倡和普及成份輸血，避免或減少全血的輸入⑤提高麻醉管理水平，聯合使用控制性低血壓、低溫等麻醉技術⑥提高手術技能及術中采用良好的止血措施⑦血液保護及止血藥物的合理使用⑧手術后體腔或切口引流血的處理回收。
4、術前自體血儲備與促紅細胞生成素的應用。出于對輸血安全的關注，為了避免或減少異體輸血，在擇期手術前對估計需輸血的病人進行自體血儲備，供手術中或術后使用。術前自體血儲備在國外已常規用于擇期手術。根據預測術中出血量的多少，在術前7-21天，采用“蛙跳法”采集血1~3單元(每單元400ml)，每次采血1單元（不多于估計全身總血量的12%），間隔1周。采血400ml一周后血紅蛋白基本達到采血前水平。術中可能出血600-800ml，可自體儲血400ml，則術中不用輸異體血。
適應與禁忌：①除全身感染(如菌血癥)外術前自體血儲備無絕對禁忌癥② 一般狀況好，無嚴重心肺功能障礙，Hb:男性>120g/L，女性> 100g/L③小兒病人除了能理解和配合外，體重應在30kg以上。
年齡因素：①傳統認為大于60歲病人不宜自體采血②現在臨床研究表明60歲以上的病人能夠安全耐受術前自體采血1~3單元③有文獻報道80歲行冠狀動脈搭橋手術的病人術前自體預先儲備血。
術前自體采血可刺激內源性紅細胞生成素（EPO）的產生，加速紅細胞的生成，同時補充外源性EPO能促進采血后機體骨髓的造血更有益，術前2周開始應用，每次皮下注射EPO
400μ/kg,每周兩次。在多次應用EPO時應及時補充鐵劑，同時還應補充維生素C、維生素B12和葉酸及改善全身的營養狀況。
5、急性等容血液稀釋-自體輸血（麻醉醫生操作）。麻醉后采集自體血，同時輸入一定比例晶體液或膠體液補充血容量，采集的自體血在手術結束或手術后期（不超過6小時）回輸。青醫附院已開展十幾年，對于心血管、肝病及骨科手術尤為適用，大大減少了異體血的輸注。血液稀釋是否可行就取決于血液稀釋一定程度后的氧供（DO2）能否滿足機體的需求（氧耗）。
血液稀釋的安全限度：傳統認為Hct30%（Hb100g/L）是血液攜氧能力的最低水平，將Hct30%作為術中和術后輸血的指征或血液稀釋的安全限度。動物實驗顯示猩猩可以耐受Hct10%的血液稀釋。臨床試驗發現，術中Hct并非越高越好。冠脈搭橋的病人體外循環期間能顯著耐受血液稀釋，未見明顯并發癥。Hct維持在25%~30%是安全的，低于25%應輸血，即使心肺功能良好的病人Hct也不應低于20%
（Hb為70g/L），心功能差的病人則要求Hct維持在30%以上。經驗證明，在Hct25%（Hb為80-90g/L）時效果很好。
6、麻醉與低溫。在深麻醉下，機體耗氧量降低，對血液稀釋的耐受程度增加；低溫同樣降低機體耗氧。全身麻醉配合低溫可以耐受更大程度血液稀釋，這也就是低溫體外循環期間可以進行重度血液稀釋的理論基礎。體外循環期間Hb可保持60g/L
，明顯減少術中出血，體外循環后應回升到Hb為80g/L。
放血量的簡化計算：體重60-70公斤，Hb為120~140g/L時，放血量按10~15ml/kg計算，Hb>140g/L時放血量可按15~20ml/kg計算。體重60公斤，術中放血800ml，通常能夠耐受。
具體方法：麻醉后經靜脈或動脈放血，同時經靜脈輸入晶體液或/和膠體液，采血量與所用液體量的比例為: 晶體液為1:3，膠體液為1:1，晶體與膠體液合用為1:2。
存放與回輸：室溫下可放置4~6小時，超過6小時應放入2-6度儲血冰箱并于24小時內用完（但低溫同樣破壞血小板活性）。待術中大出血基本控制后輸還給病人，也可在術后輸入，如情況緊急，可提前輸還。
7、血液回收。將手術野的出血回收、經抗凝等處理后再回輸給病人。傳統的方法如收集宮外孕或脾破裂時的腹腔內出血，經抗凝過濾后直接回輸，方法簡便易行，但回輸的血液質量低，輸血后并發癥高，甚至產生嚴重后果。現在還多用于血管外科、骨科及良性腫瘤。青醫附院現使用美國血液公司生產的Cell
Saver全自動自體血回收裝置。
潛在問題：回輸的血液不含血小板或凝血因子。在大量失血的病人，應同時補充血小板（富含血小板血漿）或凝血因子。禁忌征：菌血癥或惡性腫瘤細胞污染。
8、掌握輸血指征，合理用血。
嚴格掌握輸血指征：①節約用血，首先要改變不合理的傳統輸血觀念，避免不必要的輸血；②廣泛開展各種形式的自體輸血，③普及成分輸血，控制異體輸血，科學規范的使用血液資源。
大量輸注異體血可明顯抑制機體免疫功能，減少自然殺傷細胞，影響到機體腫瘤的復發、擴散等。
紅細胞輸注：
ASA（美國麻醉醫師協會）的輸血指南：Hb>100g/L不必輸血；Hb<60g/L 需要輸血；Hb60~100g/L，結合病人心肺功能情況及術后是否有繼續出血的可能而定。
衛生部“臨床輸血技術規范”（2000）手術及創傷輸血指南：Hb>100g/L不必輸血；Hb<70g/L需要輸血；Hb70~100g/L之間，根據病人的貧血程度、心肺功能情況、有無代謝率增高以及年齡而定。
心肺功能良好的病人術后Hb維持在80~90g/L不必輸血，心肺功能不好的病人術后Hb維持在90~100g/L不必輸血。
新鮮冰凍血漿
主要用于補充凝血因子，血容量在5000ml時，失血量在1500-2000ml，不必補充血漿，可用紅細胞和代血漿；失血量超過2000ml可考慮輸注血漿，補充凝血因子，用量須達到10-15ml/Kg才有效（至少600-800ml）；一般來講，只要纖維蛋白原大于0.8g/L，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可維持正常。
血小板輸注
主要用于血小板減少或功能異常伴有出血傾向的手術患者。血小板>50×109/L時，一般不會發生出（滲）血增多。血小板功能低下（如繼發于術前阿斯匹林或肝素治療）對出血的影響比血小板計數更重要。
衛生部“手術及創傷輸血指南”：血小板>100×109/L，可以不輸；血小板<50×109/L，應考慮輸；血小板在50~100×109/L之間，應根據是否有自發性出血或傷口滲血而定；如手術中出現不可控制的滲血，確定為血小板功能低下，輸血小板則不受上述限制。
在輸血小板時，因輸注后的血小板峰值決定其效果，緩慢輸入的效果較差，所以應快速輸注，并一次性足量使用，避免多次小量輸注，一般成人一次用量為10單位。
9、等容血液稀釋聯合控制性低血壓。控制性低血壓可以減少手術失血的30%，尤其對心血管手術、易引起大出血的其他手術更為有利，已被作為麻醉管理中常規輔助技術。術中血壓控制可視病人術前血壓情況以及術中心跳、呼吸情況而定。控制性低血壓與血液稀釋聯合應用可明顯減少手術失血，對節約用血有重要意義，已經被視為血液保護的新措施。聯合技術的生理學基礎是通過改善組織灌注和供氧，減少血栓形成。血液稀釋又可通過降低血液粘度，部分抵消因低血壓時血流速度減慢的不利影響，改善組織灌注和供氧，防止血栓的形成。
10、提高外科技術和局部應用止血藥物
外科止血的重要性：是減少手術病人失血的關鍵；無論采取何種血液保護措施，都不應輕視手術止血的重要性，更不可忽視長時間手術的創面廣泛滲血，否則往往低估實際的失血量；對長時間的手術除應計算失血量外，還應監測血常規（Hb+Hct）。
局部止血藥物等應用：纖維蛋白膠、凝血酶、凝膠海綿、可吸收纖維素沙布及血小板膠等。這些藥物或止血材料已普遍用在心臟、血管以及神經外科等手術中，具有較好的臨床效果
體 溫：低體溫影響凝血功能，體溫降至18~26℃以下時外周血小板計數明顯降低；低溫體外循環中血小板聚集反應明顯下降，并且可發生大面積的內皮細胞損傷或激活；低溫下凝血試驗顯示血凝塊形成時間明顯延長，相當于常溫下凝血因子缺乏的病人。
術中保溫：調節室內溫度；輸液、輸血的加溫；使用變溫毯、暖氣罩保溫等；即使是實施低溫或低溫體外循環的病人在手術結束前，也應將病人體溫恢復至正常并給予保持，以減少術后滲血。
術后體腔或引流血液的回收：可明顯減少異體血的用量，但應注意病房或術后監護室的無菌條件較手術室差，應在整個過程中嚴格無菌操作；主張一般僅收集術后6小時之內的引流血液。
二、輸血反應——薛燕申博士
簡要介紹幾種與采供血密切相關的輸血反應
1、輸血反應種類：⑴、溶血性輸血反應⑵、非溶血性發熱輸血反應⑶、過敏反應⑷、急性疼痛輸血反應⑸、細菌污染⑹、輸血相關性急性肺損傷⑺、輸血相關性移植物抗宿主病⑻、低血壓輸血反應⑼、輸血后紫癜⑽、循環超負荷⑾、大量輸血的合并癥⑿、新生兒輸血的合并癥⒀、造血祖細胞輸注相關輸血反應⒁、治療性血漿置換的合并癥⒂、人血來源血漿制品的不良反應⒃、自體輸血的不良反應等。
2、輸血所致的過敏反應
多發生于輸血開始1小時內，多為產生IgE抗體，嚴重時發生過敏性休克，主要見于IgA缺乏者。美國人IgA缺乏者占1%左右，我國人群中約占1/700。預防：①洗滌血液制品②使用去除白細胞的血液制品（效果存在爭議）③提前用藥④對IgA抗體的患者進行處理。洗滌紅細胞通常情況下洗滌3次可去除97%血漿抗體，有IgA抗體應洗滌6次。
3、細菌污染引起的輸血反應，主要由皮膚污染引起，尤其是皮膚皺褶處的細菌在獻血穿刺時消毒不嚴引起。容易引起細菌污染的血制品主要是血小板（新鮮血小板需要在22度保存）。美國血庫協會AABB第22版血庫與輸血服務標準規定，血站2004年3月1日前要有能力限制和檢測所有血小板制品中的細菌污染。（主要針對機采血小板，手工血小板不檢測）。細菌檢測方法中最靈敏有效的是細菌培養法。預防血制品細菌生長的方法：①儲存前濾白②添加抗生素③化學滅菌④亞甲藍⑤紫外線⑥儲存前培養。
4、輸血相關急性肺損傷（TRALI）主要由供者血漿中HLA/HNA抗體引起，HLA抗體與受者體內的中性粒細胞結合，使白細胞發生凝聚，導致肺浸潤，使肺泡滲透性增加，并激活補體產生一系列反應。主要表現為輸血后6小時內發生急性肺損傷，死亡率在5-10%，在輸血相關死亡中居首。TRALI涉及的血液制品常見的有紅細胞、血漿、血小板（含血漿多），少見的有冷沉淀和靜脈輸注免疫球蛋白。
HLA/HNA抗體
主要來源是供者血漿，包括①有輸血史的獻血者②有妊娠史的女性獻血者有10-15%有抗體。減少輸血相關急性肺損傷的策略：①合理使用血制品②選擇男性供血者③詢問供者有無輸血史或妊娠史④檢測HLA和HNA抗體⑤血漿滅活等。
5、移植物抗宿主病（GVHD）,原理：有免疫活性的供者T細胞對受者組織發生免疫反應。較少見，幾乎總是致命的。預防：目前最有效的是血液成分的輻照，去除淋巴細胞活性；其他措施包括盡可能不使用新鮮血、不使用親緣關系的血液、自身輸血等。
與薛燕申博士交流的采供血相關知識點：
1、Rh血型相關知識：Rh血型不合導致的溶血反應為血管外溶血，并發腎衰的概率很小，不易致命，故Rh陰性高年男性和女性在危急情況下如果Rh陰性血液無法滿足需要，可輸用Rh陽性血液，即使以后再輸血發生溶血反應，因腎衰和彌散性血管內凝血等重癥并發癥概率小，不會產生致命危險。但是Rh陰性幼兒絕不能用Rh陽性血液。美國有一種藥物可消除Rh抗體。
2、美國血液成分集中分離制備，多用FP24(24小時冷凍血漿)，與FFP（新鮮冰凍血漿）差別不大，僅Ⅷ因子和Ⅴ因子部分降低。美國血友病用Ⅷ因子主要由基因工程制備，很少用冷沉淀。冷沉淀常用于傷口愈合。