臨床資料
患者，男，60歲，重物壓砸致上胸部疼痛2周，呼吸困難3d入院。患者2周前搬抬重物時不慎被砸中上胸部，當即出現上胸部疼痛，右肩活動時疼痛加重。在當地醫院就診予以對癥治療（具體過程不詳），患者癥狀無明顯緩解。3d前出現呼吸困難，于我院急診科行CT檢查示右側包裹性胸腔積液，右胸鎖關節脫位。以右胸鎖關節脫位，右側包裹性胸腔積液收入院。
入院查體：右胸鎖關節隆起，較健側突出，明顯紅腫，皮溫稍高，無明顯包塊，未捫及波動感。右胸鎖關節周圍壓痛，右肩關節活動時疼痛加重（圖1a，1b）。血常規示WBC10．02×109／L，血沉150mm／h。入院后予以吸氧、止痛、預防感染等對癥治療。病情穩定后完善CT三維重建提示右胸鎖關節脫位（圖1c，1d）。術前檢查血常規示：WBC6．07×109／L，血沉120mm／h。在全麻下行清創＋胸鎖關節脫位復位克氏針固定＋韌帶修復術。患者取沙灘椅位，術前見右胸鎖關節處約2cm×3cm的隆起，皮溫稍高，以隆起處為中心，沿鎖骨走形取長約5cm的切口，切開皮膚，分離皮下組織，探查見右胸鎖關節周圍較多膿性分泌物，右胸鎖關節中心型脫位，胸鎖前韌帶斷裂。徹底清創后，復位胸鎖關節，克氏針固定，2－0肌腱線修復胸鎖前韌帶（圖1e，1f）。術中取分泌物進行病理檢查及細菌培養，病理檢查結果示炎性組織增生，細菌培養為金黃色葡萄球菌，結核芯片檢查未提示異常（圖1g）。
術后體溫正常，傷口未見明顯紅腫、無滲血滲液，患者一般情況良好，未見明顯感染跡象，繼續予以抗感染等對癥治療，懸吊患肢。術后1個月復查血常規、CRP、血沉未見異常，傷口乙級愈合。
討論
（1）閉合性脫位伴感染原因。本例患者為閉合性脫位，胸前區皮膚無擦傷、裂傷等情況。患者因包裹性胸腔積液伴呼吸困難入院。胸腔積液后，肺部排痰能力下降，容易并發肺部感染；同時由于創傷可能導致短暫的免疫抑制。因此，肺部等鄰近部位感染可能導致閉合性胸鎖關節脫位并發感染。胸鎖關節屬于上肢微動關節，發生胸鎖關節感染非常罕見。一般發生在具有感染高危風險的患者身上，通常是單側的。本例患者因外傷致創傷性濕肺，具有感染高危風險。McAninch等報道了1例沒有明顯危險因素的患者，最初表現為左胸、左頸肩疼痛，抗生素治療可能的肺炎，癥狀復發，隨著初始癥狀發作后反復發燒，最后放射學診斷左側胸鎖關節感染。目前閉合性骨折合并感染的報道較多，但閉合性脫位并發感染的情況相對較少。
（2）閉合性脫位伴感染治療方式。本例患者術前血常規提示白細胞總數和中性粒細胞比例均未明顯升高，但血沉升高。術前未引起重視，術中探查發現感染，決定行清創、克氏針固定、韌帶修復。在無明顯危險因素的情況下，閉合性骨折脫位合并感染的診斷相對困難。血沉在閉合性骨折脫位合并感染的診斷中有一定的幫助。這也提示臨床醫師在以后的診療工作中需要更加重視血沉、CRP、PCT等感染指標的作用。本例患者術中探查發現胸鎖關節中心型脫位，胸鎖前韌帶斷裂，由于存在感染，本例患者采取了清創＋復位克氏針固定＋韌帶修復術，有效地控制了感染，同時行復位脫位的胸鎖關節。胸鎖關節脫位分型可分為前脫位、后脫位和中心脫位，其中以前脫位較為常見。本例為中心脫位，其發生機制主要為直接暴力所致。胸鎖關節脫位的固定方式較多，劉攀等采用鎖骨鉤鋼板固定胸鎖關節脫位，鎖骨鉤鋼板能在復位固定胸鎖關節的同時保留胸鎖關節微動功能，且不損傷胸鎖關節軟骨面，手術安全性高，固定效果好，患者術后可進行早期康復鍛煉。鋼板內固定的穩定性應該比克氏針高，但由于感染的原因，放置鋼板內固定風險太高，因此，本例患者優先控制感染，在控制感染的同時行克氏針固定，取得了較為理想的效果。
通過對本例患者的診治，提示在臨床診療過程中無論開放還是閉合骨折脫位，都需要警惕感染的可能，密切關注CRP等感染指標，有助于感染的預防和治療。