骨髓形態學檢驗中發生吞噬血細胞的原因很多， 且被吞噬的細胞類 型也較多。但外周血出現 中 性粒 細胞、單核細胞吞噬紅細胞是非常罕見的現象。在 臨 床工作中，筆者發現１例外周血 中 性粒細胞、單核細 胞吞噬紅細胞的現象，現報道如下。
１臨床資料
患者，女，７８歲，農民。主訴：間斷發熱１個月，加 重肢體抽動１ｄ入沙河市人民醫院。患者于１個月前 無明顯誘因出現間 斷發熱，體溫３８．０ ℃，無明顯咳嗽 咳痰、胸痛，無意識障 礙，反復發作，曾在當地輸液治 療，癥狀無明顯好轉，１ｄ前患者出現肢體抽動明顯， 仍有發熱，體溫在３８．５℃左右，問話不答，曾有小便失 禁、納差、乏力，為進一步診治于２０１９年４月１１日入 沙河市人民醫院。ＣＴ檢查：頭顱平掃老年腦，肺部平 掃右肺上葉小結節，縱膈、腋窩腫大淋巴結。雙側胸 腔少量積液。上下腹脾ＣＴ平掃：脾略大，結腸擴張積 氣，膽囊大。Ｂ超顯示：二尖瓣關閉不全（輕），三尖瓣 關閉不全（輕＋），雙腎皮質回聲增強。膽囊大于正 常。患者考慮診斷為：（ １）多臟器衰竭；（ ２）肺部感染； （ ３）高血壓３級，高危；（ ４）電解質紊亂，低鈉血癥，低 氯血癥；（ ５）肝功能異 常；（ ６）腎功能異 常；（ ７）低蛋 白 血癥；（ ８）帕金森病。入院后給予吸氧，ＣＣＪ監護，給 予哌拉西林他唑巴坦、熱毒寧、還原型谷胱甘肽以抗 感染、保肝、支持對癥等綜合治療，住院１ｄ，患者病情 危重，應繼續住院治療，向其講明出院有可能隨時出 現死亡，但勸說無效，患者家屬堅持要求出院。
２實驗室檢查
白細胞２１．８３×１０ ９／Ｌ，紅細胞２．７４×１０１２／Ｌ，血紅 蛋白８９ｇ ／Ｌ，中性粒細胞百分比８４．９０％，血小板１６０× １０ ９／Ｌ，網織紅細胞０．００６，鉀離子３．９４ｍｍｏｌ ／Ｌ，鈉離子 １２５．３ｍｍｏｌ ／Ｌ，氯離子 ８６．６０ ｍｍｏｌ ／Ｌ，鈣 離子 ２．３０ ｍｍｏｌ ／Ｌ，總蛋 白６７．３４ｇ／Ｌ，清蛋 白２６．１９ｇ／Ｌ，球蛋 白４８．２９ｇ／Ｌ，清蛋白與球蛋白比值為０．５４，總膽紅素 ５３．４９μｍｏｌ／Ｌ，直接膽紅素２１．４１μｍｏｌ ／Ｌ，間接膽紅 素３２．０８μｍｏｌ ／Ｌ，氨酸">丙氨酸氨基轉移酶１７．８５Ｕ／Ｌ，天門 冬氨酸氨基轉移酶２１６．５０Ｕ／Ｌ，谷氨酸氨基轉移酶 ４１．６０Ｕ／Ｌ，堿性磷酸酶 １７０．１３ Ｕ／Ｌ，尿素氮 １４．５８ ｍｍｏｌ ／Ｌ，肌酐２５１．１１μｍｏｌ ／Ｌ，自身抗體（抗核抗體、抗 Ｕ１ＲＢＮＰ／抗Ｓｍ、抗Ｓｍ、抗 ＳＳＡ、ＳＳＢ、抗 Ｓｃ１ － ７０、 抗Ｊｏ － １、抗核糖體 Ｐ蛋 白）陰性，梅毒螺旋體（梅毒螺 旋體特異性抗體定性試驗、梅毒甲苯胺紅不加熱試驗 半定量）均陰性，抗人球蛋 白檢測卡檢測直抗試驗和 游離、放散試驗均為陽性。血細胞計數結果觸發血液 分析儀復檢規則，遂進行血涂片染色鏡檢可見中性粒細 胞吞噬紅細胞現象（圖１Ａ～Ｃ）和單核細胞吞噬紅細胞 現象（圖１Ｄ）。并可見紅細胞大小不一或成鋸齒狀紅細 胞，球形紅細胞。
注： Ａ～Ｃ表示中 性粒細胞吞噬紅細胞現象； Ｄ表示單核細胞吞噬 紅細胞現象。 圖１ 血涂片染色鏡檢結果（４×１００）
３討 論
本例患者表現出貧 血、黃疸、脾略大等陽性 體征， 血清外觀為褐紅色，尿液為醬油色，抗人球蛋白檢測直 抗試驗和游離、放散試驗均為陽性，提示患者可能為自 身免疫性溶血性貧血（ＡＩＨＡ）。血清總膽紅素、直接膽 紅素、間接膽紅素是判斷高膽紅素血癥的檢測指標，雖 根據《診斷學》第８版提供的溶血 性黃疸時，直接膽紅 素／間接膽 紅 素 比 例 ＜２０％，總 膽 紅 素 通 常 ＜８５．００ μｍｏｌ ／Ｌ，但根據文獻［ １］支持本 例患者 為 ＡＩＨＡ；成熟 紅細胞大小和形態變化也支持 ＡＩＨＡ的診斷。 ＡＩＨＡ 是由紅細胞膜組分 的自身抗體引起的獲 得性溶血性貧血，按抗體反應最適溫度分為溫抗體型 和冷抗體型，后者又分為冷凝集綜合征和陣發性冷性 血紅蛋白尿（ＰＣＨ）兩 類。根據文獻報 道［ ２ －３］，本病例 最可能的診斷為ＰＣＨ。 ＰＣＨ 是 ＡＩＨＡ 中一種罕見的冷反應性自身抗體引起的免疫性溶血性貧血，以全身或局部受寒后突然 發生大量血管內溶血和血紅蛋 白尿為特征。中 性粒 細胞吞噬紅細胞已被報 道 為 ＰＣＨ 的突出特征［ ４］，有 研究闡明中 性粒細胞和單核細胞吞噬紅細胞的免疫 機理，免疫相關的紅細胞被吞噬最常見的是ＰＣＨ［ ３ －５］。 需要指出的是，多數文獻都提到在溶血 性 貧 血時 患者的網織紅細胞增加，作為溶血 性 貧 血 診 斷 的檢驗 項目之一。而本例患者網織紅細胞百分比正常，其原 因可能為慢性腎病所致［ ６］。本 例患者尿素氮和肌酐 均增高，提示慢性腎病累積對患者的腎臟產生實質性 損害，導致患者 體內紅細胞生成素生成減低，網織紅 細胞升高不明顯或不升高。 據文獻報 道，觀察中 性粒細胞吞噬紅細胞現象能 提供ＰＣＨ 的診斷線索及提高診斷的準確性［ ５］。同時， 建議在進行血常規檢測時，不要依賴血液分析儀，在檢 測結果觸發復檢規則時，應及時進行血涂片檢查，防止 漏診和誤診，提高血常規檢驗的準確率和符合率。
參考文獻略。