粘膜相關淋巴組織（mucosa associated lymphoid tissue，MALT）淋巴瘤，也被稱為結外邊緣區淋巴瘤（extranodal marginal zone lymphoma，EMZL）；是起源于粘膜相關淋巴組織的B細胞淋巴瘤，發生在結外淋巴組織邊緣區的淋巴瘤；屬非霍奇金淋巴瘤的一種獨立類型。MALT淋巴瘤被認為是一種具有獨特病因、病理改變和臨床特征預后的低度惡性淋巴瘤。
根據腫瘤發病部位，臨床將MALT淋巴瘤分為胃和非胃MALT淋巴瘤。非胃MALT淋巴瘤因發病部位散在，發病率較低，國內外報道較少。非胃MALT淋巴瘤常見的發生部位是唾液腺、甲狀腺、上呼吸道、肺、眼附屬器、乳腺、肝、尿路上皮系統、皮膚、硬腦膜及其他軟組織。發生于中樞神經系統的MALT淋巴瘤非常罕見。我院近期收治1例鞍區MALT淋巴瘤患者，在顯微鏡下經鼻蝶鞍區病變取活檢病理檢查后確診；并行大劑量甲氨蝶呤、阿糖胞苷化療聯合小劑量放療3個療程，效果較好。現對患者的資料進行回顧分析，并復習相關文獻探討鞍區MALT淋巴瘤的臨床特點及治療方法。
1.臨床資料
患者女性，33歲；因“頭痛8個多月”于2017年2月入院。患者8個多月前出現頭痛，呈間斷發作，遂前往當地醫院就診；行頭顱CT檢查示蝶竇病變，考慮炎性改變；按蝶竇炎治療，癥狀無緩解。病程中患者的精神、飲食稍差。查體：意識清楚；左眼視力0.8，右眼視力1.0；雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏；無異常體征。
實驗室檢查：血垂體激素水平正常；多次血常規檢查，白細胞、淋巴細胞計數、淋巴細胞百分數均正常；血生化及免疫學檢查均正常；AIDS（－）。頭顱CT平掃+增強掃描示，鞍區見一軟組織影，大小約9mm×12mm×11mm，邊界清晰，雙側緊鄰前交通動脈，平掃CT值約45HU，增強掃描CT值約61HU，呈輕度均勻強化；蝶竇內見團塊狀混雜密度影，其內見多發小條片狀高密度影；顱底骨質結構完整，未見確切侵蝕破壞（圖1）。
圖1 頭顱CT（骨窗）檢查示，顱底骨質完整，未見明顯侵蝕、破壞
CTA檢查：顱內血管未見異常。頭顱MRI平掃+增強掃描示，蝶鞍擴大，鞍底下陷，鞍內及鞍上可見一占位病變，鞍區、鞍上、雙側小腦幕、枕骨斜坡后緣、海綿竇及海綿竇周圍、頭長肌、頸長肌可見斑片狀、片狀呈稍長T1、T2信號改變；增強掃描呈明顯均勻強化；視交叉受壓上抬，垂體柄顯示不清（圖2）。
圖2 頭顱MRI增強掃描示，蝶鞍擴大，鞍底下陷，鞍內、鞍上見一占位病變（A：矢狀位，B：軸位）
診斷考慮為慢性淋巴細胞性垂體炎并周圍感染可能；蝶竇病變考慮為真菌感染。完善相關準備后，給患者行顯微鏡下經鼻蝶鞍區病變取活檢術；術中見蝶竇粘膜增厚，鞍底骨質完整，打開鞍底后見鞍內病變呈灰白色膠凍狀。蝶竇內粘膜病理學檢查示，炎性改變。鞍內病變組織病理學檢查為，粘膜相關性B細胞淋巴瘤即MALT淋巴瘤（圖3）；免疫組化檢查示，CK（－），SYN（－），CGA（－），LCA（－），KI－67（+約20%），CD34（－），CD56（－），CD3（－），S－100（－），MyoD1（－），CD99（－），HMB－45（－），GFAP（－），EMA（－），VIM（+），NSE（－），CyclinD1（－），CD3（－），CD20（－），CD5（－），CD79a（+），CD43（+），BCL－2（－），PAX－5（+）（圖4）。
圖3 病理學檢查，腫瘤細胞呈彌漫性浸潤生長（HE染色，×100）；圖4 免疫組化檢查，PAX-5呈陽性表達（×100）
因MALT淋巴瘤較為罕見，送病變組織標本至省外醫院病理學檢查會診，結果同我院。而后行PET-CT檢查，考慮為鞍區原發性淋巴瘤；患者轉入血液科繼續治療。術后6個月，復查MRI增強掃描示，病變無復發（圖5）。
圖5 術后6個月復查MRI增強掃描示病變無復發（A：冠狀位，B：矢狀位）
2.討論
原發性中樞神經系統淋巴瘤（primary central nervous system lymphoma，PCNSL）一般惡性程度高，發展迅速，預后較差。而發生于鞍區的MALT淋巴瘤，是起源于粘膜相關淋巴組織的B細胞淋巴瘤，是低度惡性腫瘤，預后相對較好。目前國內僅有少量文獻報道鞍區原發性淋巴瘤，而原發于鞍區的MALT淋巴瘤國內尚無報道。故本研究從該病的流行病學、病因、發病機制、臨床癥狀、影像學表現、診斷、治療及預后等方面進行探討，并復習相關文獻進行分析。
2.1流行病學及病因
Isaacson和Wright于1983首次將MALT淋巴瘤描述為低度惡性B細胞淋巴瘤。其好發于中老年人，對于MALT淋巴瘤診斷的平均年齡為60歲，女性多見。近年來，MALT淋巴瘤的發病率呈上升趨勢。MALT淋巴瘤最常發生在胃，幾乎可以在每一個器官，如腸、唾液腺、甲狀腺、肺和眼眶發生；其中皮膚、膀胱和性腺相對少見。而發生于鞍區的MALT淋巴瘤罕有報道。有多種因素包括慢性感染（如幽門螺桿菌、丙型肝炎病毒、空腸彎曲桿菌、博氏疏螺旋體和鸚鵡熱衣原體）和自身免疫性疾病（如類風濕性關節炎、風濕病、干燥綜合征、系統性紅斑狼瘡和-韋格納肉芽腫）已被報道與MALT淋巴瘤相關。
免疫功能缺陷（包括HIV）、接受免疫抑制治療的移植者、惡性腫瘤家族史等為PCNSL發病的危險因素。但本例患者的免疫功能正常、無慢性感染病史、腫瘤家族史等，無上述危險因素。
2.2發病機制
鞍區MALT淋巴瘤的發病機制目前尚不清楚。MALT淋巴瘤通常與持續性感染或自身免疫過程引起的慢性抗原刺激有關。臨床將MALT淋巴瘤分為胃和非胃MALT淋巴瘤。Wotherspoon等認為，幽門螺桿菌與慢性胃炎可能導致胃MALT淋巴瘤。
在某些非胃MALT淋巴瘤的發病機制研究中，有一些文獻報道其涉及感染和自身免疫性疾病。既往的研究認為，中樞神經系統可能缺乏淋巴系統，主要有以下幾種學說來解釋其發病機制：（1）病毒感染，使免疫缺陷的患者B細胞逃避免疫監視而大量增殖，而后通過其表面特有的神經系統連接分子進入中樞神經系統的鞍區，從而導致鞍區MALT淋巴瘤的發生；（2）淋巴結外和淋巴結B細胞被激活發生間變，最終演變為腫瘤細胞，隨著血液侵入中樞神經系統的鞍區而形成鞍區MALT淋巴瘤；（3）鞍區腦血管中未分化的多潛能干細胞，最終分化為腫瘤細胞，而形成鞍區MALT淋巴瘤；（4）Bcl-2基因在淋巴瘤的患者中高表達，其可以抑制異常淋巴細胞的凋亡，而Bax和Bcl-x基因在淋巴瘤患者中呈低表達，可能與其在延長異常淋巴細胞的生存方面發揮重要作用有關，三個基因相互作用從而導致鞍區MALT淋巴瘤的發生。
然而Louveau等的最新研究結果顯示中樞神經系統存在淋巴管，這將對進一步研究鞍區MALT淋巴瘤的發病機制具有非常重要的意義。