鞠強：痤瘡發生與加重由多種內外因素決定

“近年來，雖然業內在揭示尋常痤瘡的發生機制方面有了很多新進展，也不斷影響著臨床治療理念的改變，但是痤瘡發生的真正原因和病理生理過程仍未被闡明。”上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院皮膚科主任鞠強表示，尋常痤瘡極易復發，在進行規范治療的同時，患者的健康教育和慢病管理也必不可少，這樣才能達到集治療、美觀、預防于一體的目的。

鞠強主任（受訪者供圖）

尋常痤瘡是多種內外源性因素相關的好發于青春期的毛囊皮脂腺單位慢性炎癥性疾病。其好發于青春期男女，青少年發病率高達85%，面部及前胸、后背最易受累，臨床上主要表現為粉刺、丘疹、膿皰、囊腫或結節，常伴有毛孔粗大和皮脂溢出，已成為全球第八大慢性疾病，易出現炎癥后紅斑和色素沉著。

數據統計，31.8%的尋常痤瘡可繼發于敏感性皮膚，3%~7%可遺留瘢痕，嚴重影響患者容貌和身心健康。

痤瘡發生的主流觀點

目前，現有觀點認為，雄激素誘導的脂質大量分泌、毛囊皮脂腺導管角化異常、痤瘡丙酸桿菌（C.acnes）等毛囊微生物增殖、炎癥和免疫反應等4個因素與痤瘡密切相關。

“雄激素作用下的皮脂腺脂質大量分泌是痤瘡發生的前提條件。但矛盾的是，血循環中雄激素從進入青春期開始升高，直到50歲左右才開始緩慢下降，而青春期后大部分痤瘡會自然消退或緩解，意味著雄激素可能并不是痤瘡發生發展的絕對因素。”鞠強說，其他激素如胰島素樣生長因子（IGF-1）、胰島素、生長激素、雌激素、泌乳素等也被證實通過各種方式參與了痤瘡發生，尤其是IGF-1備受關注。

此外，毛囊微生物群與痤瘡發生密切相關的研究也逐漸深入。毛囊中微生物主要包括C.acnes、表皮葡萄球菌、棒狀桿菌、馬拉色菌等，其中C.acnes與痤瘡相關性的研究最為深入。

“但作為人體皮膚正常微生物，痤瘡并非C.acnes等微生物感染所致，這些正常菌群的失衡才是痤瘡發生最重要的因素。”鞠強表示。

另外，關于毛囊口角化的成因也出現了新的觀點，毛囊皮脂腺導管角化及微粉刺被認為是痤瘡最早期的病理改變。此前公認的觀點是，毛囊口角化與亞油酸的缺乏及炎癥因子IL-1a的刺激有關。但近年來研究發現，毛囊干細胞的紊亂可能是導致毛囊閉鎖的重要因素，毛囊干細胞在調控毛囊分化穩態中發揮重要作用，干細胞過度向角質形成細胞分化可能導致毛囊角化，但同時也緩解了皮脂腺脂質過度分泌。痤瘡的發生與轉歸可能與毛囊皮脂腺分化穩態失衡有關，干細胞分化的失衡原因可能包括毛囊中微生物或者脂質的異常改變。

皮膚微生物平衡被打破

對于最近皮膚微生物成為業內經常被提及的“熱詞”，鞠強表示，微生物在痤瘡中的作用不可能是單純的某種微生物量增多或者感染問題，痤瘡的發生更可能與毛囊微生物穩態失衡有關。

并且，多個研究已發現痤瘡患者皮膚微生物群組成與健康皮膚存在差別。其微生物群的組成與痤瘡的嚴重程度之間也存在潛在的相關性。

此外，微生物亞型與痤瘡之間的關系也備受關注。比如，C.acnes按照系統發育、克隆集簇、序列分型的分型方法分為多種亞型。序列分型中IA1型在患者面部和背部的皮膚顯著富集，而II 型菌株主要表達于正常人群。

“我們還發現，痤瘡患者皮損內表皮葡萄球菌的基因序列分型與健康人之間也存在差異性，但具體機制仍有待深入探索。”鞠強認為，微生物既是痤瘡的激發因素，也是促進痤瘡皮損自我轉歸的因素。痤瘡有可能是毛囊皮脂腺分化穩態自我調節的副產物，調節毛囊皮脂腺分化是未來治療方向。

那么，為何皮膚微生態平衡被打破呢？鞠強認為，青春期在激素作用下脂質大量分泌導致微生物群發生改變，脂質成分的改變如脂質過氧化、遺傳因素導致的菌群多樣性失調、不當護膚導致的微生態平衡被打破等，都會導致痤瘡的發生。

大部分輕中度痤瘡不會發展為重度痤瘡

當前臨床上，重度痤瘡約占痤瘡患者的10%~20%，其以結節、囊腫或者瘢痕為主要標志。

“這也說明大部分輕中度痤瘡并不會發展為重度痤瘡，其皮損常終止于粉刺或丘疹膿皰階段。這提示我們，重度痤瘡可能不是簡單的輕中度痤瘡的自然延續，二者發生機制可能存在差異。”鞠強說，

研究顯示，遺傳背景下的炎癥和免疫反應在重度痤瘡中起到重要作用，盡管遠未揭示，但與輕中度痤瘡相比，重度痤瘡從疾病發生就存在不同的遺傳因素及分子發生機制。

研究發現，與輕中度痤瘡相比，重度痤瘡患者出現瘢痕的皮損免疫反應持續更長，丘疹炎癥持續3周后容易形成瘢痕，皮脂腺萎縮和毀壞更加嚴重，3周時在組織上依然可以觀察到炎細胞B細胞，以及T淋巴細胞和巨噬細胞，而且B細胞/漿細胞在早期僅僅出現在容易發生瘢痕的痤瘡皮損中。

“對于重度痤瘡，早期積極的預防和治療非常重要，可以避免形成永久性瘢痕。此外，對于輕中度痤瘡，需要通過家族史、皮損表現及皮膚發生部位等綜合因素對其進行評價，以發現其發展為重度痤瘡的潛在風險并進行積極早期干預。”鞠強強調。

目前痤瘡治療手段很多，包括外用和系統藥物治療如抗生素、異維A酸等，物理和化學治療，中醫中藥治療等，可以根據不同等痤瘡分級選擇不同的治療方式。在藥物和技術方面，痤瘡相關治療已經實現國產化，但仍有小部分產品屬于國外引進類產品。

鞠強告訴記者，痤瘡的發生與加重是由多種內外因素決定的，比如年齡、遺傳體質、飲食和作息習慣、生活方式等。“因此，對于痤瘡的有效預防不能期待用一種或者幾種治療方式解決。”