癌性骨痛是非常復雜的疼痛綜合征，包括穩定的基礎性疼痛，可以通過阿片類藥物有效控制，另外還包括自發性的爆發痛、與運動相關的事件性疼痛，在不能耐受不良反應的前提下，阿片類鎮痛藥物難以控制這種類型的爆發痛。由于作用機制尚不明確，一般治療不能達到理想的控制效果。因此這類頑固性癌痛的治療面臨很大的挑戰。高強度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound,HIFU）在癌痛治療中取得較好的效果，現將我科應用HIFU成功治療1例腮腺癌骨轉移的頑固性癌痛患者報道如下。
1.病例資料
1.1 一般資料
患者，女，29歲，因無明顯誘因發現左側腮腺有一腫塊，于2009年10月在外院就診，診斷為（左側腮腺）混合瘤，住院行左腮腺腫塊切除術，術后化療（具體療程和用藥方案不詳），疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale, VAS）為3~4分，睡眠情況一般，四肢可自由活動。2012年5月患者腮腺腫瘤復發，出現腮腺腫瘤肺轉移，在外院行6療程紫杉醇聯合順鉑化療（具體劑量不詳）及熱療，治療后疼痛VAS評分為2~3分，睡眠情況一般，四肢可自由活動。2013年9月腮腺腫瘤再次復發，肺部結節增大，于外院行卡鉑、紫杉醇、長春瑞濱聯合化療（具體療程和劑量不詳），治療后出現骨髓抑制、惡心嘔吐、皮疹等不良反應，療效較差。疼痛VAS評分5~6分，睡眠困難，肩部可自由活動。
2013年12月出現左肩胛骨及腰椎轉移瘤，于外院全身靜脈化療（具體藥物、劑量和療程不詳），治療后無明顯好轉，疼痛VAS評分6~7分，睡眠困難，左肩部活動受限。2014年5月患者肺部結節增大，于外院行肺內腫塊射頻消融術，術后肺部結節縮小，疼痛VAS評分5~6分，睡眠困難，左肩部活動受限。2014年11月腮腺腫瘤再次復發，左肩胛巨大腫塊，腰2和腰4椎體轉移瘤伴骨質破壞，于外院行腰動脈、支氣管動脈及左肩動脈TACE術（transhepatic arterial chemotherapyand embolization），L2腰椎椎體轉移瘤PVP術（percutaneous vertebroplasty, PVP）聯合RFA術（radiofrequency ablation, RFA），術后未見明顯好轉，疼痛VAS評分7~8分，睡眠困難，左肩部不能活動，出現被動體位。為進一步治療，于2015年1月12日擬診“腮腺惡性腫瘤”收入我院。
既往無糖尿病、高血壓、心臟病病史，否認家族史。體格檢查：表情痛苦，左肩部明顯疼痛，皮膚無出血和外傷，四肢皮膚潮紅，皮溫正常，無腫脹，足背動脈搏動正常。神清語利，顱神經未見異常，肌力和肌張力正常，四肢腱反射（++），未引出病理征。輔助檢查：左肩部MRI增強提示：左肩胛腫塊，左側腋窩多發淋巴結腫大。左側肩胛骨CT平掃：左側肩胛骨骨質破壞伴巨大軟組織腫塊形成。血常規、肝腎功能、尿常規、血糖、血沉未見明顯異常。診斷：左側腮腺惡性腫瘤伴骨和肺轉移（Ⅳc期，rT1N2bM1，混合瘤）。
2.治療方法及結果
患者完善術前準備，與家屬簽署知情同意書，備皮、清潔灌腸，于治療前30 min給予格拉司瓊止吐，阿托品抑制呼吸道腺體分泌。在治療過程中給予咪唑安定0.03 mg/kg和芬太尼1 μg/kg緩慢靜脈推入，根據患者情況每隔40 min進行評估并逐次追加相同劑量，鎮靜鎮痛狀態下行HIFU消融治療。設備采用重慶海扶公司生產的JC200高強度聚焦超聲腫瘤治療系統。患者取仰臥位在實時超聲監控下以左肩部腫塊為治療區，分別行2次HIFU治療。在治療過程中詢問患者有無不適，以調整輻照劑量和時間，并了解患者對輻照的反應。患者治療前難睡眠，疼痛VAS評分為7~8分，左肩部被動體位，不能活動，予以奧施康定每12 h 20 mg鎮痛，舒樂安定每晚2 mg改善睡眠治療。于2015年1月15日行第1次HIFU治療，治療功率：211 W，輻照時間：1038 s，總能量：218830J。治療后病情較前好轉，左肩部可自由活動，疼痛VAS評分5~6分，予以舒樂安定減半，每晚1 mg口服，奧施康定原劑量維持。5天后行第2次HIFU治療，治療功率：244 W，輻照時間：1405 s，總能量：343110J。
治療后患者左肩可自由活動，疼痛明顯減輕，疼痛VAS評分0~2分，舒樂安定再次減半，每晚0.5 mg口服，奧施康定減量，每12 h 10 mg鎮痛治療。治療前后的影像學變化見圖1、2。
圖1 第1次HIFU治療前（A）后（B）的術中影像學變化
圖2 第2次HIFU治療前（A）后（B）的術中影像學變化
3.討論
骨性癌痛具有復雜的發病機制。在骨性癌痛發展的過程中，交互存在著炎性反應、神經損傷及其他組織損傷等病理變化，導致傷害性刺激傳入信息增加，引起劇烈的頑固性疼痛，通過一般的方法難以控制。HIFU具有良好的治療作用和止痛效果，它利用超聲的組織穿透性和聚焦性，不需要采用侵入性手段即可將體內病變組織破壞，國內外已有許多研究證實HIFU在治療胰腺惡性腫瘤、子宮肌瘤等其他軟組織腫瘤及癌痛方面取得很好的療效。
本例是一骨腫瘤導致的頑固性癌痛患者，行HIFU治療后，取得很好的療效。可能機制如下：骨皮質、骨膜及周圍軟組織含有豐富的感覺傳入神經末梢，當感覺神經末梢受病變刺激后，會導致疼痛的產生。HIFU產生的強熱可毀壞局部感覺神經，因此阻斷疼痛的傳遞過程。另外HIFU通過毀壞和殺傷腫瘤細胞，可以降低細胞因子和腫瘤因子的產生，并通過抑制腫瘤生長入骨膜和周圍組織，阻止骨的疼痛性微小骨折和大骨折的進展以及阻止病變的疼痛進展。除此之外，HIFU治療的局部高溫及機械作用改變腫瘤細胞膜的通透性，故使化療藥物更易進入腫瘤細胞，細胞內藥物濃度提高，增強化療藥物療效，從而殺滅腫瘤細胞，抑制疼痛的炎性因子和各種腫瘤因子產生，有效的緩解疼痛。本例患者經過外科手術、化療、熱療以及放療等多次治療后，病情未得到有效控制，出現了劇烈的癌痛，患者睡眠困難并且出現被動體位，左肩無法活動。通過應用HIFU對左肩部腫瘤局部治療后，患者疼痛和睡眠明顯好轉，且肩部活動明顯改善。
由此可見，本例中HIFU治療頑固性癌痛取得明顯療效，有效改善癥狀，提高患者生活質量。而且，對周圍組織臟器損傷小，預后快，術后并發癥少，不良反應發生率明顯降低，但其具體的機制及如何聯合其他治療方式有待進一步研究。