【一般資料】
女性,52歲,農民
【主訴】
發現血糖升高8年余，再發口渴多飲、消瘦半年。
【現病史】
患者8年多前因消瘦、頭昏檢查發現血糖高（空腹血糖12.5mmol/L），患者有口渴、多飲、多食，無心悸，無手抖。以"糖尿病"住院給予胰島素治療。出院后患者未注射胰島素，口服美吡達（1片1次/天）及二甲雙胍（1片1次/天），患者血糖未監測。半年前患者無誘因感口渴、多飲，進行性消瘦，無頭暈，無惡心嘔吐，無心慌喘氣，無腹痛腹瀉，無尿頻尿急尿痛，無肢體麻木。患者未檢查及治療。昨來我院查血糖高。今以'糖尿病"收入院。患者患病后精神飲食睡眠尚可，大小便多，體力體重下降。
【既往史】
有高血壓病史8-9年，堅持服硝苯地平緩釋片及卡托普利治療。訴8年前有心肌梗死病史，之后間斷服藥，具體不詳。2017.11在城關醫院檢查有乙肝、丙肝。否認其它疾病。訴丹參、皮蛋過敏。
【查體】
T:36.4℃,P:79次/分,R:19次/分,BP:160/100/mmhg。體重53.05kg,身高158cm,BMIkg/m2。神清，自動位，查體合作。雙瞳正大等圓，光反射靈敏，伸舌居中，頸軟，心肺腹尚可，雙下肢無浮腫，雙足偶有麻木，肌力肌張力正常，雙足背動脈搏動無減弱，雙側淺感覺正常，腱反射減弱，雙側巴氏征陰性。
【輔助檢查】
門診資料:2018.11.13城關醫院出院記錄：胸片示支氣管炎。腹部彩超：肝實質光點增粗，膽囊多發結石，雙腎結石。武漢康圣達醫學研究所查乙肝DNA小于500IU/ml,正常。丙肝RNA小于1000IU/ml,正常。2018.12.12我院門診查尿常規示白細胞105/ul,尿酮+，蛋白質-，尿糖3+，潛血-；空腹血糖18.1mmol/L。2018.12.12我院門診查尿常規示白細胞105/ul,尿酮+，蛋白質-，尿糖3+，潛血-；空腹血糖18.1mmol/L。今入院后查空腹血糖18.3mmol/L.13/12查血常規尚可；糖化血紅蛋白11.2%↑。肝腎脂糖電解質:低密度脂蛋白4.00mmol/L↑、載脂蛋白B1.27g/L↑、葡萄糖測定(酶法)-門診16.29mmol/L↑。凝血全套、心肌酶譜正常。14/12尿常規:尿糖3+60異常、酮體-、白細胞1+70Cel/uLcell/uL異常、鏡檢白細胞95/uL↑、鱗狀上皮細胞40/Ul↑。17/12尿常規正常。18/12查頸動脈椎動脈彩超示雙側頸動脈內中膜增厚并斑塊；雙下肢動靜脈彩超示雙下肢動脈內中膜增厚并斑塊雙下肢深靜脈可顯示段血流通暢。心電圖正常X線示老年性支氣管炎
【初步診斷】
1.2型糖尿病糖尿病酮癥糖尿病周圍神經病變？2.高血壓病3級極高危
【診斷依據】
1.中老年患者，既往有高血壓及心肌梗死病史。2.發現血糖升高8年余，再發口渴多飲、消瘦半年。3.查體：,血壓:160/100mmHg,體重53.5kg,身高158cm,BMI21.4kg/m2。神清，雙瞳正大等圓，光反射靈敏，伸舌居中，頸軟，心肺腹尚可，雙下肢無浮腫，雙足偶有麻木，肌力肌張力正常，雙足背動脈搏動無減弱，雙側淺感覺正常，腱反射減弱，雙側巴氏征陰性。4.2018.12.12我院門診查尿常規示白細胞105/ul,尿酮+，蛋白質-，尿糖3+，潛血-；空腹血糖18.1mmol/L。今入院后查空腹血糖18.3mmol/L.一般來說患者具有三多（口渴、多飲、多食，多尿）典型癥狀，空腹血糖126mg/dl（7.0mmol/l）或餐后血糖≥200mg/dl（11.1mmol/l）。沒有典型癥狀，僅空腹血糖126mg/dl（7.0mmol/l）或餐后血糖200mg/dl（11.1mmol/l）應再重復一次，仍達以上值者，可以確診為糖尿病。沒有典型癥狀，僅空腹血糖126mg/dl（7.0mmol/l）或餐后血糖200mg/dl糖耐量實驗2小時血糖200mg/dl者可以確診為糖尿病。該患者中來年人，有典型癥狀，且空腹血糖值18.1mmol/L，可確診為2型糖尿病。因患者雙足偶有麻木，腱反射減弱，糖尿病周圍神經病變診斷成立。
【鑒別診斷】
本病應與1型糖尿病鑒別：1型糖尿病：多見于年輕患者，胰島分泌功能低，查胰島功能基本為一直線。本例可以排除之。
【診治經過】
患者入院后完善相關檢查并.給予降糖、擴管及對癥治療。告病重，低鹽低脂低糖飲食，入院后給予胰島素靜脈泵降糖，患者血糖逐漸下降，尿酮轉陰性。17/12因視物模糊請眼科會診，會診意見：雙眼視力差，晶體輕微混濁，眼底見視**邊界請，網膜無出血及滲出。18/12給予諾和銳及來得時降糖，患者血糖降低，因長期高血壓，建議患者行肝膽脾胰雙腎及頸動脈椎動脈、雙下肢動靜脈彩超檢查，患者拒絕。給予前列地爾靜滴，治療微小血管循環障礙引起的四肢靜息疼痛，改善心腦血管微循環障礙。有效。繼續降糖：諾和銳14u10u12u三餐前皮下注射，來得時20U睡前皮下注射。阿卡波糖50mg三餐時嚼服。硝苯地平緩釋片、卡托普利、維生素B等。患者出院時神清，口渴多飲好轉，血糖控制可。偶有雙足麻木。余尚可。注意飲食，適當運動，監測血糖，根據飲食運動及血糖調整，避免低血糖發作。定期復查血尿常規、肝功能、眼底、血管彩超等，并隨診。
【臨床診斷】
1.2型糖尿病并酮癥糖尿病周圍神經病變2.高血壓病3級極高危3.慢性病毒性肝炎（乙型、丙肝）4.膽結石
【分析總結】
女患52歲，發現血糖升高8年余，再發口渴多飲、消瘦半年入院，診斷為2型糖尿病并酮癥糖尿病周圍神經病變2.高血壓病3級極高危3.慢性病毒性肝炎（乙型、丙肝）4.膽結石。入院空腹血糖18.3mmol/L，糖化血紅蛋白11.2%。這是一例典型2型糖尿病患者因血糖控制不佳導致住院治療的病例，且合并癥多，如高血壓，已服用降壓藥；慢性病毒性肝炎（乙肝加丙肝），抗病毒治療有效，病毒處于抑制期（乙肝DNA小于500IU/ml,正常。丙肝RNA小于1000IU/ml,正常）。膽結石因非炎癥期未予處理。2型糖尿病原因可能是B細胞分泌的胰島素出現相對的缺乏和（或）胰島作用缺陷所引起。2型糖尿病者當口服降糖藥失效或存在口服降糖藥的禁忌癥時仍需使用胰島素控制高血糖，以消除糖尿病的高血糖癥狀和減少糖尿病并發癥發生的危險。2018年美國醫師協會（ACP）發布了非妊娠成人糖尿病糖化血紅蛋白（HbA1c）控制目標的共識[1]，ACP共識指出HbA1c降到6.5%以下，不但無效，反而有害；HbA1c降到7.0%~8.0%之間，可降低未來重要的血管并發癥，但效果不明顯，在10~15年之內90%以上的患者不會從中獲益；HbA1c降到6.5%~7.0%之間的效果如何，尚缺乏證據，但獲益應該不會超過上述HbA1c降到7.0%~8.0%。因此，ACP非妊娠成人糖尿病HbA1c控制目標的共識推薦，在大多數2型糖尿患者中HbA1c控制目標為7%~8%。該患者HbA1c11.2%，已達使用胰島素標準。中日友好醫院楊文英教授指出：糖尿病治療的終極目標并不是要控制每個血糖值，也不是將HbA1c控制到低于某個固定切點值，而是在不增加低血糖風險的前提下，充分降低糖尿病并發癥發生率，延長患者生命，提高生存質量，同時兼顧患者及社會負擔，盡可能降低醫療成本，取得治療獲益和潛在風險的最佳平衡。因此，以患者為中心，根據具體情況確定個體化血糖控制目標和降糖治療方案，才是當前糖尿病治療的普遍共識。糖尿病的治療并不是單純地以降低HbA1c為目標，二甲雙胍和生活方式的干預仍然是糖尿病的一線治療方案，而二甲雙胍治療后的藥物選擇要綜合考慮患者因素，如是否伴有ASCVD、慢性腎臟并發癥等，個體化理念依舊是目前各大指南的普遍共識。
病例來源：愛愛醫