1.病例資料
53歲男，因左側鼻孔漏出清亮液體15 d于2016年10月19日入院。既往2個月前有明確頭部外傷史，未治療。入院體格檢查：神志清楚，四肢肌力及肌張力未見明顯異常，頸軟；左側鼻孔持續漏出清亮液體，頭部前曲位癥狀加重。漏出液檢測顯示：無色透明，白細胞2×106/L，氯129.3 mmol/L，葡萄糖5.28 mmol/L，蛋白0.3 g/L。頭部MRI及頭顱CT均可見篩竇內腦脊液信號（圖1A~E）。
頭部薄層顱腦CT掃描后行顱底三維重建示前顱窩底無明顯骨質破壞（圖1 F）。應用3D-Slicer軟件逐層描記頭顱CT篩竇中腦脊液信號并與三維重建后的顱底骨信號影像進行擬合，明確標示腦脊液漏口位于左側嗅溝附近（圖1G、1H）。入院后保守治療15 d，腦脊液鼻漏無明顯好轉，于2016年11月3日行經額開顱腦脊液鼻漏修補術。術中抬起左側額極見前顱窩底部無明顯硬腦膜漏口，探查左側嗅溝見溝內微小漏口一處（圖1I），直徑約1.5mm，給予自體游離肌肉組織填塞后，顱底嗅溝表面敷以生物膠。術后恢復良好，嗅覺無缺失，隨訪3個月鼻漏無復發。
2.討論
腦脊液鼻漏是腦脊液通過顱前窩底的漏口經鼻腔流出，可引發多種臨床癥狀，如前組顱神經損傷、頭痛、低顱內壓及氣顱等，嚴重者可導致顱內感染而威脅病人生命。腦脊液漏的常見病因為顱腦損傷。多數腦脊液鼻漏可以通過保守治療痊愈，但經久不愈或延遲性腦脊液鼻漏，則需手術治療，因此，診斷腦脊液漏及定位漏口對于術前評估至關重要。由于顱前窩底骨質較薄，硬腦膜貼附緊密，加之有篩板、篩竇、額竇、蝶竇等復雜的骨性結構，尋找微小漏口并不容易。
現有的方法有顱腦X線、顱腦CT及腦池造影、顱腦磁共振水成像及氣腦造影等。顱腦X線及氣腦造影干擾因素多，并發癥多，成像不精確，現已較少應用。顱腦CT并行顱底三維重建技術可顯露較大的骨性漏口，但對于較小漏口的顯露則較為困難，很難與正常的顱前窩底結構相辨別，加之顱底骨折部位與硬腦膜撕裂部位并非完全重合，更增加漏口的尋找難度。CT腦池造影技術為有創操作，并發癥多。
顱腦MRI對于骨性結構成像差，水成像技術容易遺漏微小病變，應用于觀察骨折病變較為受限。3D-Slicer是一款基于二維MRI或CT斷層掃描數據行三維重建的軟件，具有免費、開源、多平臺應用及兼容性強等優點。本文例病例為外傷后遲發性腦脊液鼻漏，入院后又經保守治療15 d，臨床癥狀無明顯好轉，經討論決定行經額開顱腦脊液鼻漏修補術。術前應用3DSlicer軟件逐層描記篩竇中腦脊液信號并于顱底骨質信號擬合行三維重建后，清楚顯示出腦脊液漏的漏液范圍，并標記出漏口部位。術中見漏口位置非常隱蔽，位于左側嗅神經溝的側壁，且漏口非常細小，為篩竇骨折造成顱底硬膜撕裂。因此，3D-Slicer軟件三維重建技術可在術前精確定位漏口位置，從而為術中尋找腦脊液漏口提供幫助。