Morel-Lavallée損傷最初由法國外科醫生Mau?riceMorel-Lavallée于1853提出，常見于車禍、重物砸傷，近年來也有報道見于足球、摔跤等運動。此類損傷常合并骨折，常發生于四肢骨性凸起部位，如髖部（36%），大腿（24%）、骨盆（19%）、膝（16%）等。目前關于Morel-Lavallée損傷合并骨折報道較少，臨床具有較高的誤診、漏診率，醫護人員往往重視不夠導致深部感染、骨折不愈合等并發癥出現。本文報道一例Morel-Lavallée損傷合并股骨轉子間骨折病例資料，并作相關文獻回顧，現報告如下。
病例報告
病史 患者，男，24歲，因車禍外傷導致右髖部流血、腫痛伴活動受限3h由120接送入院，入院診斷：（1）右股骨轉子間粉碎性骨折（Evens-Jensen分型：III型）；（2）右大腿外側部軟組織挫裂傷（Tscherne分級：C3級）。患者傷時無合并其他重要臟器損傷，入院生命征平穩，既往體健，無特殊病史。當時于急診軟組織清創，閉合創面，留置一引流條后收治入院，即予脛骨結節牽引，次日拔引流條，常規傷口換藥。1周后，患者部分創面仍較多滲出，后外側、中下部大片軟組織腫脹、瘀斑，液動感明顯，同時伴局部皮膚感覺減弱，考慮Morel-Lavallée損傷。先繼行骨牽引，繼續予碘伏、雙氧水、生理鹽水創口換藥，拆除部分縫線引流，復查相關炎癥指標，同時術前評估骨折類型、骨折塊移位及塌陷程度、皮膚軟組織條件，結合患者自身狀況，評估感染風險，確定手術時機、切口選擇、固定方法。典型影像資料見圖1。
手術方法 傷后16d后患者傷口干性結痂，傷口無明顯滲出，相關感染指標未見明顯異常，但軟組織創面挫傷重，皮膚不完整，經皮處理仍有較高感染風險，擬行皮瓣翻轉，經肌間隙入路PFNA內固定。
手術使用全身麻醉，術前體表定位出PFNA的進釘部及頭頸釘部的皮膚范圍，從健康皮膚弧形切開長約15CM弧形切口（繞開原損傷病灶），將局部皮瓣完整翻開，同期先行后外側血腫引流，予雙氧水、生理鹽水、碘伏反復沖洗創面，修復闊筋膜張肌、股外側肌、臀中肌、臀大肌等斷裂肌，夾層間縫合。隨后由肌肉間隙進入，充分顯露復位分離的股骨大轉子部骨折塊，予克氏針固定。鉗夾復位好轉子間骨折端，直視下定位進針點穿入導針，直徑8~11mm髓腔擴大器依次擴髓，擴髓后（骨碎屑留置骨折端植骨備用）置入一長約10mm×200mm主釘（廠家為北京理貝爾），C型臂X線機透視主釘位置滿意后，連接側方瞄準器，近端導針鉆入關節面下5mm，擴外側皮質，將選好長度的螺旋刀片直接打入標記好的深度，遠端螺釘未予置入（考慮置入部位鄰近傷口，感染風險高，近端解剖復位，固定牢靠穩定）。內固定置入位置準確后，修復創面，再次予消毒液沖洗，同時行髖、膝關節的手法屈伸松解（因長期患肢牽引，髖、膝關節僵硬），術順，術后予放置負壓引流，局部彈力繃帶加壓包扎。術中出血約400ml，輸懸浮紅細胞2單位，并予靜滴抗生素。
術后處理與康復治療 術后預防性使用抗生素5d，預防感染；常規預防下肢深靜脈血栓形成，療程2周。術后被動行髖、膝、踝關節屈伸鍛煉，每天3~4組，每組10~20次；主動行股四頭肌等長收縮鍛煉。術后3~4d，待腫脹和疼痛減輕后，鼓勵患者逐步增加髖、膝、踝主動伸屈鍛煉及直腿抬高鍛煉。患肢被動和主動鍛煉以不痛及自覺有輕度疲乏感為限，逐步過渡到主動訓練和抗阻訓練。2周左右，開始扶雙拐下地不負重行走，行走步幅不宜過大，術后1、3、6個月行X線片檢查，了解骨痂生長情況，決定下地負重時間。開始時部分負重，做提踵練習、半蹲起立練習，以增加負重肌的肌力，作髖部肌肉的抗阻屈伸訓練。
討論
本病例患者為青年，屬高能量剪切暴力作用于髖部，轉子間骨折線累及大小轉子部，大轉子粉碎，骨折屬于不穩定型，同時合并周圍軟組織損傷嚴重，出現Morel-Lavallée損傷病變，這與老年患者股骨轉子間骨折有著明顯的區別。中青年人群對此類骨折術后功能恢復情況要求較高，需盡快康復，內固定方式允許早期功能鍛煉。傳統的髓外固定方式如動力髖螺釘、角鋼板等對軟組織損傷較大，影響預后。而從股骨轉子間內植物承載應力的方向來分析，髓內固定和髓外固定的生物力學明顯不同。髓內固定的優勢，不只在于它的力臂縮短，它可以很好的平衡或者分散股骨近端所有的應力，所以它的生物力學優勢明顯。
因此，髓內固定（如PFNA、Gamma釘）已成為此類骨折的首選固定方法。前期的臨床觀察，作者發現雖然PFNA是針對老年骨質疏松患者而設計，但其對于年輕患者同樣具有優勢。使用時強調長擴髓器擴大骨道至頭下，螺旋刀片靠錘擊進入骨質以避免損傷股骨頭軟骨。結合以上，本病例作者選擇了PFNA固定方式，考慮到它可簡單牢固地固定股骨頭和股骨頸，防止骨折端旋轉，防止內側支撐缺失后骨吸收導致的缺陷、內翻畸形以及內置物切出股骨頭等并發癥，另一方面，PFNA只用1枚螺旋刀片，簡化手術操作。同時髓內釘遠端可更好地分散股骨近端傳導下來的應力，有效地避免遠端應力過于集中，穩定性更好。當Morel-Lavallée損傷合并骨折的同時，因存在軟組織損傷的特殊性，決定了處理骨折不同于常規處理方式，需兼顧軟組織損傷帶來的影響，特別是手術切口受到限制。另外，PFNA髓內固定時，有學者指出，當轉子間骨折為穩定的兩部分骨折或不穩定骨折經復位固定穩定后，遠端交鎖螺釘置入與否對骨折內固定股骨模型的剛度影響不大，臨床上對于該類患者可以考慮不置入遠端交鎖螺釘，特別是在鎖釘部位皮膚條件欠佳時，遠端鎖釘可不置入，還可降低鎖釘帶來的感染風險。同時相關文獻報道，對于中青年股骨轉子間骨折，遠端可選擇性鎖釘。因此，本病例由于股骨近端固定穩定所以遠端鎖釘未鎖。值得警惕的是內固定術后感染不容忽視，有效預防術后感染風險非常必要。
由于大腿上部前外側皮下淺筋膜含豐富的疏松脂肪組織使得Morel-Lavallée損傷在該部位具有較高的發病率。目前關于Morel-Lavallée損傷機制研究主要是根據作用力類型而展開。綜合而言認為由于剪切力作用或嚴重的擠壓暴力導致皮下組織與深筋膜發生分離，軟組織內的血管、淋巴管撕裂，從而使血液、淋巴積聚在軟組織層而形成潛在的腔隙，因此常被稱作“創傷后假性囊腫”、“閉合性軟組織脫套傷”。損傷、壞死的軟組織、積血及積液可引起炎性介質的釋放，從而形成慢性炎癥，最終并發深部感染。
Morel-Lavallée損傷的診斷應基于病史和體格檢查，此類損傷常與潛在的骨折相關，例如高能量暴力導致的骨盆、髖臼、股骨骨折等，但也可單獨發生。查體可見病變部位腫脹、瘀斑、顯著的皮下波動感及皮膚感覺減退等。值得注意的是在肥胖患者中可能僅僅擦傷、瘀斑，早期腫脹、波動感并不明顯，這與瘦的患者不同。另一方面，僅通過檢查很難區分Mo?rel-Lavallée囊腫和血腫，因為通常在可變范圍上出現的血腫位置更深，更不明確，并且波動性更小。另外，多達三分之一的患者在最初的創傷后數月或數年才出現病變，存在較高的隱匿性，因此對本病的診斷應動態全程、個性化關注而不能局限于某一階段。目前，臨床中MRI是確診Morel-La?vallée損傷首選輔助方法，因其在病變的特征及定位方面具有特殊作用，但是在急診難以實施條件下急診彩超判斷積液水平及CT三維重建評估深筋膜平面損傷程度仍是有利。總的而言，臨床醫生缺乏對本病的認識是漏診的主要原因，因此詳細追問損傷方式、仔細體格檢查及影像學檢查至關重要。
Morel-Lavallée損傷應首先處理合并其他危及生命的重要臟器損傷，此為治療第一原則。在患者生命征穩定情況下根據病變類型、病變階段、病變范圍選擇不同治療方案。急診醫師和放射科醫師必須牢記這一綜合征，因為早期診斷可以實現保守治療，而延遲診斷可能導致手術探查。對于閉合或無基礎骨折的急性或亞急性病變，可選擇繃帶加壓包扎、抽吸、注射硬化劑（如四環素、滑石粉、紅霉素等）、經皮引流等手段，但該過程需多次反復，密切觀察療效，若病變未自發吸收、消退或出現感染征象則應果斷改變治療方法。研究表明，一旦Morel-Lavallée損傷確診，通過引流進行及時干預，無論是否進行清創，對于避免潛在的并發癥至關重要。Nickerson等在一項回顧性研究中發現經過經皮穿刺超過50ml的83%患者出現病灶復發，因此建議超過50ml的病灶需要通過切開和引流管進行手術引流。在另一項研究中，對于平均30CM×12CM的大病灶采用手術清創引流均未復發，同時建議在3d內進行。
在慢性病變中，最初的治療可嘗試使用硬化療法并經皮引流，若病變持續則可能需要手術清創和初次閉合和壓迫治療；若在無硬化療法的情況下治療導致術后復發性血腫，并繼發感染者則需開放引流和二次閉合。其中，手術清創關鍵是要求清除假包膜及任何失活組織以使內部表面產生出血并關閉空腔，從而產生愈合反應。另外，在計劃治療之前確定腔內液體的性質十分重要，一般而言，凝固性血腫存在慢性病變中，其恢復的時間較長，但是目前的影像學資料對漿液性還是凝固性血腫尚不能確定。
如果初始病變與骨折相關，則需考慮骨折固定時機，目前尚存爭議。不同學者提出立即治療和分階段治療。研究認為，在內固定前進行清創是必要的，以避免術后發生血腫。此外創傷患者在急性病變中可能增加細菌定植的機率，因此建議分期治療。Hak等建議一期或多次清創，待病變穩定后二期閉合切口治療骨折。這種方法在臨床中被廣泛運用，但是會增加手術時間、住院時間、失血量以及影響骨折復位。
另外一些學者在清創的同時一期行骨折切開復位內固定,認為早期囊腔內積液無菌或僅有少量細菌，但是強調在治療骨折時手術切口應盡量遠離損傷病灶，一方面以減少血供的進一步破壞，另一方面預防內固定感染。魏丹等在骨盆骨折合并Mo?rel-Lavallée損傷病例中，平均傷后6.8d采用一期VSD聯合切開復位內固定治療中，術后無感染發生，在縮短病程、減輕患者痛苦方面取得良好的療效。還有學者對于伴有同側股骨干骨折一期選擇髓內釘固定，而無法避開損傷區域的也可一期微創內固定，所有患者后期隨訪中均未出現深部感染等并發癥，因此主張閉合性脫套傷范圍較小，或者手術對局部軟組織影響較少的病例才一期行內固定治療。
在本病例中，急診早期忽視了對Morel-Lavallée病變的診斷意識，在初次軟組織挫傷清創后期出現該病變表現，存在隱匿性。作者待相關感染指標穩定后選擇繞開原有病灶切口行內固定置入，行同期后外側Morel-Lavallée病變刮除、引流，術后臨床效果滿意。術中通過體表定位法有助于確定局部皮瓣范圍的準確預判，翻開條件不好的皮瓣由肌間隙入路更直接復位骨折塊，同樣符合微創理念。