靜脈輸液港系統對于需長期開展靜脈化療的腫瘤患者具有非常重要的意義。完全植入式靜脈輸液港系統并發癥較少，患兒活動更安心且使用時間長久等優勢。主要并發癥有導管靜脈血栓形成、導管阻塞等。但隨著留置導管時間的延長，導管移位、導管斷裂等并發癥相對增多，并可導致嚴重并發癥（包括心臟心律失常、腔內栓塞及感染性心內膜炎）。我科收治1例急性淋巴細胞性白血病患兒輸液港導管斷裂進入右心內的病例，并成功通過血管內介入異物抓捕技術取出斷裂的輸液港導管，現介紹如下。
1.病例資料
患者，男，4歲，確診急性淋巴細胞白血病，行右鎖骨下靜脈輸液港置入（圖1），術后導管通暢并使用正常。患兒每隔4周返院進行輸液港維護。一年后復查胸部正位片提示鎖骨下區導管損傷（圖2），未做特殊處理。再經過8個月后行輸液港維護時，回抽無回血，注入5ml生理鹽水，患兒鎖骨下軟組織腫脹、疼痛，行胸片及CT檢查，發現輸液港導管斷裂、脫落，離斷端位于右心（圖3，4），患兒無明顯心慌、胸悶等不適癥狀，為進一步治療收住入院。
圖1胸部后前位片。右鎖骨下靜脈輸液管導管邊緣光滑，走形自然；圖2胸部后前位片。輸液管導管下緣與第1前肋上緣貼合部折曲、不連續，考慮不完全斷裂（箭）；圖3胸部后前位片示斷裂的導管位于右心（箭）；圖4CT冠狀位重組圖示導管斷裂、脫落，離斷裂導管位于右心系統（箭）
完善常規檢查后，于全麻下行異物抓捕取出術。患兒仰臥于DSA檢查床，透視下可見右心內管狀異物影，上端游離并擺動，位于右心房上部，下端固定，位于右心室內。穿刺右側股靜脈，留置8F血管鞘，置入6F抗折長鞘（Cook公司）至右心房下部。用鵝頸式抓捕器套件（Amplatz Goose Neck Snare Kit，EV3），成功套取異物游離端，確認收緊后，向后拉入抗折長鞘內并移至體外（圖5）。透視心影內未見異物殘留影。取出輸液港底座及導管殘端，檢查兩斷端對合良好，未見缺損（圖6）。
圖5DSA多體位觀察，可判斷鵝頸抓捕器與異物的位置（箭）；圖6離斷導管、輸液管底座和導管殘端取出后，對合良好，未見缺損
2.討論
輸液港在長期開展靜脈化療的腫瘤患者中應用廣泛，導管斷裂是少見且嚴重的并發癥。患者肢體活動過度、高壓力注射、護理操作不規范及導管固定不正確等均可導致導管斷裂。回顧病史及影像資料，該患者導管斷裂考慮可能與以下因素有關：
（1）Pinch-off綜合征：該輸液港為右鎖骨下靜脈入路。若靜脈穿刺點位于鎖骨中線以內，可能會出現輸液港導管和鎖骨下靜脈并行通過鎖骨與肋骨間的狹小間隙的情況，導致導管受到第一肋骨和鎖骨擠壓。長期的擠壓及較長的置管時間可能會造成導管損傷或斷裂。
（2）輸液港置入時，患者身高110cm、體重20kg，而發現導管斷裂時，身高121cm、體重25kg，隨著身高的增長，肋骨會稍向上移，而輸液港底座與導管相對固定，造成了導管與第一肋貼合更加緊密，當呼吸運動、血管搏動及肢體活動所致兩者的摩擦力較置入時明顯增加。
（3）當導管損傷后，損傷面會變得毛糙，日常活動及生理運動導管損傷部所受的摩擦力較正常時顯著增加。
（4）當導管損傷至內面（即不完全斷裂），輸液港維護時，注入生理鹽水阻力增加，操作人員會加大推注壓力，或選用10ml以下注射器，會造成壓力增大，從而會加速導管的撕裂。
綜上，考慮Pinch-off綜合征有可能致導管斷裂，因此在兒童輸液港置入時選擇B超引導下穿刺右側頸內靜脈入路或者偏外側的鎖骨下靜脈入路可能是一個更佳的選擇。對于此次異物抓捕，有如下體會：（1）首先應檢查明確離斷導管的大小、所在位置、游離端隨血流擺動的方向及患者配合程度選擇合適入路和手術方式。（2）如兩端固定，可選擇豬尾導管配合泥鰍導絲改變離斷導管的位置，再用抓捕器抓捕或選用異物鉗鉗取異物。（3）該離斷導管直徑為6F，選擇6F的長鞘，那么抓捕時需盡可能的選擇游離段的頭端，避免導管成袢后拉入長鞘失敗；如若拉入長鞘失敗，則后撤長鞘，異物可經8F短鞘拉出。（4）套取異物時，適當轉動球管，多角度觀察抓捕器與異物位置，能顯著提高抓捕效率。因此術前詳細計劃、術中精細操作及適時轉動球管角度為異物取出的關鍵。