“妊娠合并心臟病病因非常復雜，同時因妊娠導致的血流動力學改變、凝血機制變化、妊娠并發癥等還會加重原有疾病。因此，妊娠合并心臟病的診治涉及婦產科、心內科、心外科、麻醉、重癥等諸多臨床學科的專業領域，各學科之間如何溝通、有效合作是妊娠合并心臟病孕產婦診治的關鍵。”近日，首都醫科大學附屬北京安貞醫院婦產科主任張軍在接受《醫學科學報》采訪時表示，多學科聯合診療模式能有效地提升妊娠合并心臟病診治水平。
所謂的妊娠合并心臟病是指妊娠婦女既往有心臟病史或妊娠期間新發心臟病。新近數據表明，妊娠期心血管疾病的發病率為1%~4%，病死率約為5%。死亡的主要原因為肺動脈高壓危象、猝死、圍生期心肌病、主動脈夾層等。
“然而，現實中有些產婦明知自己患有心臟病，卻不肯做產檢，擔心產檢結果出來后，醫生建議終止妊娠。她們寧可冒著巨大風險懷孕，且不進行規律產檢，最后很可能危及母嬰安全。”張軍表示，提高妊娠合并心臟病的診治及管理水平，在降低孕產婦病死率、改善母嬰結局方面具有重要作用。
張軍團隊正在為患者進行手術。
逐年增加的趨勢
因經濟發展水平、種族文化的差異，世界各地妊娠合并心臟病的種類有所不同。其中，高血壓是最常見的妊娠期心血管疾病，占妊娠總數的 5%~10%。在其他疾病中，先天性心臟病是比較發達國家妊娠期心血管疾病中最常見的類型（占75%~82%），風濕性瓣膜疾病則在欠發達國家中比較常見（占56%~89%）。
我國雖未對妊娠合并心臟病進行大規模的流行病學統計，但隨著生育政策的調整、高齡產婦的增加，張軍表示，妊娠合并心臟病人群呈現逐年增加的趨勢。
以主動脈夾層合并妊娠為例，在普通人群中，主動脈夾層的發病率約為29/100萬，然而在40歲以下年輕女性患者中，超過半數患者的主動脈夾層是妊娠期間發生的。妊娠及產后初期發生主動脈夾層或夾層破裂的比例為5.5/100萬，其中合并急性 Stanford A型主動脈夾層發病率約為4/100萬。而妊娠一年后出現相應主動脈疾病的比例為1.4/100萬，妊娠及產后初期發生主動脈夾層的危險性明顯增高。
“雖然看似妊娠合并主動脈夾層的發病率并不高，但死亡率極高。”張軍說，動脈夾層一旦破裂，死亡率幾乎達到100%。妊娠合并主動脈夾層患者若不及時治療，孕婦死亡風險以每小時1%~3%的速度遞增，一周內死亡率接近75%。
北京安貞醫院婦產科通過10年的臨床總結認為，心臟病孕產婦死亡原因排位依次為妊娠合并嚴重肺動脈高壓（埃森曼格綜合征、特發肺動脈高壓）、馬凡綜合征主動脈夾層破裂、復雜先天性心臟病并發惡性心律失常、重度主動脈瓣狹窄、風濕性心臟病心臟瓣膜置換術后卡瓣、心力衰竭。
張軍專注手術過程中。
須具備高超的診治能力
那么，如何才能有效地預測妊娠期合并先天性心臟病的母體妊娠風險呢？
此前，加拿大學者建立的CARPREG評估系統及德國學者建立的ZAHARA評估系統曾在多個國家指南中被引用。
“這兩個評估系統觀察指標相對簡單，容易記憶和使用，對于妊娠合并先天性心臟病可以進行初步的篩查和管理，但就疾病種類、嚴重程度日益復雜的妊娠合并心臟病的發病現狀而言，顯然不能滿足風險評估和分層管理的需求。”張軍說。
目前，改良的WHO心臟病婦女妊娠風險評估分類法及中國《妊娠合并心臟病的診治專家共識（2016）》均對妊娠合并心臟病的風險分層有比較詳細的敘述。
非常重要的是，患有心臟病或有心血管病相關高危因素的女性及家庭在妊娠前應對疾病有所了解，做好孕前及早孕期評估，科學備孕；而醫療保健機構要具備綜合評估與個體化治療妊娠合并心臟病的能力，按照疾病的風險程度進行分層管理，大部分妊娠合并心血管疾病的患者是可以在醫生指導下和專業團隊的監護下獲得良好的妊娠結局。
張軍認為，接診和管理比較嚴重的妊娠合并心臟病的患者，對整個醫療團隊的要求比較高，需要醫院具有較高的心血管疾病綜合診療和產科危重癥救治的能力，醫療團隊除了包括婦產科和心臟病醫生、麻醉及重癥醫生和護理團隊，還應包括遺傳學醫生、心胸科醫生、新生兒科醫生、胎兒醫學專科醫生、血液科醫生、肺部疾病專家和其他可能需要的人員。
“全部成員除了擁有過硬的專業技能和責任心，還要有強烈的團隊合作意識和及時有效的交流。”張軍團隊通過分析該院妊娠合并心血管疾病十年臨床資料后得出的結論為采用妊娠期分層管理、多學科團隊合作、對高危病例進行個體化的管理流程，可以提高對此類孕婦的救治水平、減少不良結局的發生。
堅持以患者為中心的理念
不過，結合我國國情，有很多合并嚴重心臟病尤其偏遠落后地區的孕產婦仍存在經濟和就診的雙重困難。比如，在部分醫療機構中，妊娠合并心臟病患者仍需要輾轉多個科室，從而延誤診斷和治療時機。
鑒于此，張軍認為，源頭管理最為有效，具有心內外科及婦產科綜合實力的區域或國家級搶救中心，才有條件實現妊娠合并嚴重心臟病患者的迅速就診和多學科合作會診。
“患者一旦就診，由主責科室和主診組醫生全面負責，進入多學科團隊合作的管理模式。”張軍表示，該院于2016年成立了心血管重癥婦產醫學中心，為妊娠合并心臟病及婦科疾病婦科腫瘤患者建立了高效的多學科診療模式，包括門診的MDT會診、嚴重危及患者生命的專病管理模式、綠色通道快速反應團隊機制等。
通過這些行之有效的多學科管理模式救治妊娠合并心臟病患者,該團隊所取得的成功率遠高于國內外研究公開報道的數據。
另外，通過構建以患者為中心的多學科團隊合作理念，也能進一步促使參與妊娠合并心臟病診治和管理的醫生及醫院的管理層得以從縱橫兩個方面保證診療質量。
這也是中國人體健康科技促進會心腦血管危重癥產科專業委員會一直在積極推動的事情。通過舉辦妊娠合并心血管疾病高級培訓班及相關課題研究，積極參與相關的科普工作等，推動妊娠合并心臟病的多學科（分層）管理，進而提升基層、社區保健及大多數有婦幼保健單元的機構對妊娠合并心臟病的識別、診斷和風險評估能力。
“有些患有心臟病的女性，依然有妊娠的愿望、當媽媽的想法，我希望每一位女性都能夠享有做媽媽的權利。”張軍說，高效的合作和多學科管理流程的建立實施，是患有嚴重心臟病的孕產婦救治成功的關鍵。