進入精準醫藥時代以來的早期回報

　　精準醫藥為患者帶來了希望，但與此同時，負責管理醫療支出的機構，卻難免會產生擔心。相關的患者能否生活更長時間，生活得更健康？社會能否負擔得起？這些都是大家關心的問題。

　　近日，JAMA發表哈佛大學應用經濟學Otto Eckstein講習教授David M. Cutler博士文章，分析了進入精準醫藥時代以來的早期回報。對精準醫藥時代早期回報的分析，結果究竟如何？

　　癌癥精準治療藥物

　　精準醫藥時代已經到來。依據生物標志物檢測的結果，多個精準治療藥物獲批。一些針對艾滋病與血栓栓塞癥等多種病癥的藥品，依據藥物遺傳學原理，通過1種或多種生物標志物，為患者量身定制精準治療藥物。癌癥治療藥物，一直是精準醫藥的主要重點。在剛剛過去的2019年，FDA批準了11個新分子實體癌癥治療藥物。

　　一些癌癥精準治療藥物取得了引人注目的成功。在這些藥品中，伊馬替尼在慢性髓系白血病患者中，應答率（response rate）為95%，將質量調整壽命延長約9年。在17p缺失慢性淋巴細胞白血病患者中，維納妥拉（venetoclax）的應答率為80%。CAR-T藥物tisagenlecleucel用于治療急性淋巴細胞白血病，24個月緩解率（remission rate）為62%。

　　盡管如此，精準醫藥對于癌癥患者的總體治療效果，尚不明顯。2018年，在JAMA Oncology雜志發表的一項研究結果報道，截至2018年1月，只有8％的癌癥患者能夠用上精準藥物，而實際上，最終只有5％的患者從中受益。即使在發生響應的患者中，很多藥物所增加的生存期，也只能以月計。在某種程度上，出于對成本-效益（cost-effectiveness）方面的考慮，截至2018年底，在2013年至2017年間上市的54個癌癥治療新藥中，德國只有80％可報銷，法國為69％，美國為96％。

　　對成本的影響

　　對于精準醫藥對成本的影響，經濟學家們并不確定。由于精準藥物的生產成本不菲，因此，定價往往更高。此外，對于更為有效的精準藥物，患者和保險公司，愿意支付更高的價格。另一方面，采用精準藥物，有利于減少使用各種藥物的不同種類癌癥患者的比例。

　　迄今為止，癌癥用藥的總支出相對較少。盡管在2011年至2018年之間，經通貨膨脹因素調整后的癌癥用藥支出，增加了300億美元，但這僅占同期個人醫療保健支出總額增長的6％。考慮到估算的行政費用的花費，是癌癥用藥花費的4倍，因此，對精準藥物費用的過度關注，大家應謹慎看待。

　　比總支出更好的指標，是成本-效益（cost-effectiveness），也就是說，使用相關藥品治療患者的獲益，是否超過成本？紀念斯隆-凱特琳癌癥中心（Memorial Sloan Kettering Cancer Center）開發了“drug abacus”工具，評估2001年至2013年間獲批的52個癌癥用藥的成本-效益。按照傳統的生命價值評估方法，只有少數幾種新藥的成本是值得的。而依據成本-效益標準，如果是針對癌癥用藥定價，則支出將減少30％。

　　個體化癌癥治療的一個重要特征是，癌癥用藥的使用，似乎主要限于獲批的相關適應癥。很多癌癥用藥，首先在已經出現癌癥轉移病例中測試；采用這樣的做法，能夠使得臨床試驗招募更加容易。此外，從開始治療，到有意義的臨床試驗終點的時間更短。有時，甚至臨床試驗還在進行中，或在臨床試驗完成之前，就標簽外使用藥物，用于治療早期癌癥，或某些其它的癌癥類型。據估算，標簽外使用，在某些癌癥用藥的使用中，占30％。

　　然而，對于新的治療藥物，保險公司通常會在獲批前要求，相關藥品只限于藥品獲批時規定的相關患者群體使用。醫療保險（Medicare）要求，癌癥用藥的標簽外使用，應至少有1個相關的綱要（compendium）支持。同樣，聯合健保公司（United Healthcare）要求，在癌癥用藥獲批之前，或相關指南規定之外的醫療使用，應在有具體理由的情況下，遵守國家綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南。根據相關估算結果，每年新獲批的癌癥用藥中，用于不足1萬名患者的，占87%。

　　相關藥品的使用，也可能受限于藥品本身的復雜性。學術醫療中心以外的腫瘤學家，并不總是能夠認識到，新的療法和指南的變更，往往并不會很快。靶向治療藥物使用所需的診斷方法，并非隨處可得。讓患者參與決策，可能會很復雜。高成本分擔，也會導致使用受限。對于參加醫療保險Part D（沒有自付限制）的患者，這是一個實實在在的挑戰。

　　直到最近，癌癥用藥的定價趨勢，一直相當穩定。從上世紀90年代中期至2010年代中期，癌癥用藥的上市標價，每年上漲約8500美元。但是，過去幾年中，出現了顯著的異常值（outliers）。由于這些個體化藥物是針對每個具體患者的，因此，相關藥物的標價，比其它藥物高一些。更為重要的是，相關藥物較高的標價，也相應地反映了較高的效益。根據臨床與經濟評價研究所（Institute for Clinical and Economic Review， ICER）的估算結果，即便在上述標價情況下，兩種相關藥品都具有成本-效益。癌癥用藥的價格上漲趨勢是否會繼續，或者相關的標價是否僅適用于特定情況下的偏離，目前尚不清楚。

　　精準醫藥，是否物有所值？分析結果表明，個體化醫學對健康和醫療支出的影響，比最強有力的支持者所希望的，或是精打細算的保險精算師們所擔心的，都要小。精準醫藥，是對醫療保健體系與生物醫學創新體系的考驗。我們能否以適當的價格，將生命科學領域的革命性進展，轉化為有意義的人口健康改善？相關測試的結果，對社會非常重要。