鼓勵社會資本辦醫喊得那么響，細則呢？咋落地？

　　總體上來說，廣東這次社會辦醫的文件非常有利于民營醫院規模化、連鎖化布局，也有利于醫生集團的進一步探索。

　　6月初，廣東衛計委低調發布了社會辦醫促進方案，但還是引起了業內關注。很多人驚呼，廣東步子邁得真大。也有人認為，文件說得那么激動人心，但方案怎么落地還真不好說。結合廣東當地的情況，我們決定“奇拆”一下這份文件的內涵（有點燒腦，盆友們一定要耐心看）。

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　　量化目標：力爭到2018年，社會辦醫療機構床位數和診療服務量均占總量30%左右。

　　奇 拆：如何理解30%這個目標？我們需要橫向比較一下，廣東、全國和廣東省社會辦醫的典范——東莞的數據。

　　2015年廣東省民營醫院床位占比16.2%，診療人次占比8.6%，機構數量占比為42%［1］。

　　2015年，全國民營醫院床位占比16.8％，診療人次占比10.9%，機構數量占比48.5%［2］。

　　2013年，東莞民營醫院床位占比24.72% ，診療人次占比27.8%，機構數量占比44.58%［3］。

　　由于地方衛生統計有所延遲，沒有辦法做到年份上的統一，但足夠給我們一個參考。

　　這些數據意味著，如果2018年民營醫院床位數、診療服務量均占30%左右，廣東省民營醫院的服務能力將會超過東莞，增長幾乎是原來的2～3倍。

　　這意味著：一方面，未來社會辦醫的市場空間很大；另一方面，2～3倍跨越式增長，必定會遇到挑戰。

　　怎么讓代表服務能力的床位數和診療人次的格局翻2～3倍？

　　幾個可能：首先是開放民營醫院床位，鼓勵民營醫院規模化運營。其次是增加診療人次。怎么增加？最符合常理的，是患者用腳投票；但這需要時間，只能提高醫院的內涵建設，至少從信任開始提高口碑和信任度，規范民營醫院的行為，淘汰服務不合格的民營醫院。另一面，那就有可能坑害患者、分解次數、虛假宣傳，短期內提高就診人次。

　　量化目標：每千常住人口公立醫療機構床位超4張的地級以上市，原則上應統籌將增量空間主要留給社會辦醫療機構。

　　奇 拆：這里我們最希望知道的是，民營醫院的拓展空間到底有多大，規劃合不合理。

　　2015年，廣東每千常住人口床位數4.02，高于2014年的3.78［4］。

　　2013年廣東醫療資源主要分布在珠三角，每千人口床位為3.9。非珠三角地區的醫療資源相對缺乏，每千人口床位為3.1［5］。

　　2013年，東莞每千常住人口擁有床位數為3.09［6］。

　　從上面的數據看，廣東省今后新建公立醫院，可能會集中在非珠三角的地區。其余珠三角地區，公立醫院還會有一定的優先權。

　　雖然看上去優先增加民營醫院數量，但還是帶著強烈的計劃性和公立優先性。

　　為什么這么說？我們就以東莞為例子，東莞民營醫院的數量和服務能力（床位和診療人次）都走在全國前列，而它的每千人口床位數量僅有3.09。如果按照增籌目標，東莞真的“不該給民營醫院那么多空間”。但是，東莞對社會辦醫的支持力度并沒有減弱，東莞優秀成績已經說明，這種增加計劃幾乎沒有市場道理。

　　量化目標：對已有3家以上標準化管理連鎖機構的，衛生計生部門可對其設置許可僅做形式審查，限時辦結。

　　奇 拆：這個目標出現在“簡化行政審批”這一項中。這也是能從諸多的非量化目標中，唯一看到可以明確執行的方式。

　　這相當于告訴大家，目前已經有成熟連鎖運營經驗的醫療集團，優先獲得了市場準入機會。這對于成熟醫療集團、連鎖診所來說，是非常大的好消息。我們在和部分連鎖診所的溝通時，他們也提到了類似的政策。

　　但是，簡化審批中也有很多目前不可操作、有待細化的項目。

　　比如，文件提到：“申請人同時向衛生計生及中醫藥、公安、消防、民政、國土資源、環境保護、住房城鄉建設、規劃、商務、工商、食品藥品監管、稅務等部門申請辦理相關手續。”

　　這里面的問題在于，如何同時申請？如果一個人還不知道規劃中是否有醫療用地、無法獲得規劃審批，如何同時申請民政、衛生、消防等等和醫療機構許可資質相關的資格呢？

　　2

　　非量化目標：優先支持社會力量舉辦非營利性醫療機構。

　　鼓勵社會力量舉辦康復醫院、老年病醫院、護理院和高端醫療服務機構，以及舉辦中醫類專科醫院和只提供傳統中醫藥服務的中醫門診部、中醫診所，加快社會辦中醫類機構發展。

　　除香港、澳門和臺灣投資者外，其他境外投資者不得設置中醫類醫院。

　　鼓勵社會辦醫療機構實行連鎖、集團化經營。

　　社會辦醫療機構可自主選擇設置醫學檢驗、病理、醫學影像、消毒供應等診療科目。

　　奇 拆：一方面有利好消息，一方面又能看到很多不合理的地方。

　　如果我們結合前面提到的簡化審批看，民營醫院連鎖經營、集團化經營，是實實在在鼓勵的方向。

　　其它方面，更多是困惑。比如：“優先舉辦非營利性機構”，這個原則喊了好多年，如何優先？在注冊、土地劃撥、稅收、優惠、補貼等方面，如何更加有吸引力？（下面我們會提到稅收，不過根據醫院的反饋，這些稅收都是已經很成熟的政策了。）

　　又比如：“鼓勵社會力量舉辦康復醫院、老年病醫院、護理院和高端醫療服務機構”。在瞬息萬變的市場中，為什么民營機構就不能做大眾醫療呢？

　　此外，“境外投資者不能辦中醫類醫院”，這個規定毫無道理，也看不到一個合理的理由。

　　非量化目標：促進醫務人員在不同類型、不同層級的醫療機構之間流動。鼓勵醫師到基層、邊遠山區、醫療資源稀缺地區和其他有需求的醫療機構多點執業。

　　鼓勵醫療機構建立全職和兼職聘用制度。允許醫師在符合條件的藥店按規定開辦診所。鼓勵兼職執業醫師開辦診所、中醫館、中醫坐堂醫診所，鼓勵兼職執業護士開辦護理機構。鼓勵成立醫生集團等醫療人力資源管理機構。

　　奇 拆：在鼓勵多點執業的范疇中，我們看到廣東省對醫生開辦診所的支持和鼓勵，以及對醫生集團的鼓勵。但是，如何鼓勵需要進一步落地。

　　比如，“鼓勵兼職醫生開辦診所”。看上去很美，但一落地可能到處是坑。因為，如果醫生把本來是公立醫院的患者帶到自己的診所，這合理嗎？法理問題有待探討。大醫院容忍嗎？前陣子，北京同仁醫院的兩名大牌醫生被處罰，雖然理由是誘導患者到多點執業的地方做手術，但根本原因還是觸犯了醫院利益。

　　另外，如果允許醫生在藥店坐診，或許這會有利于互聯網醫院、一分鐘診所的發展。但是文中提到的，“符合條件”的藥店，是哪一類藥店呢？

　　最后，政策對醫生集團的定義為“人力資源管理機構”，這樣的“鼓勵”也非常有局限性。傳統來講，醫生集團是和個體執業一樣的執業形態。雖然醫生集團也有類似的人力資源管理機構，但這不是醫生集團的典型代表。

　　非量化目標：鼓勵公立醫療機構為社會辦醫療機構培養培訓醫務人員，開展技術交流合作。

　　奇 拆：現在，很多民營醫院都會派駐自己的醫生到公立醫院進修，也會在醫聯體內進行互助交流，這條鼓勵信息真心有點兒水。其他培訓方式包括：托管（當然是順便培訓），合作舉辦培訓基地。

　　從政府的角度來說，如何鼓勵公立培養民營醫院的醫生？是通過財政補助，撮合機會？

　　非量化目標：促進大型醫療設備共建共享，探索以多種方式建立區域性檢驗檢查中心，面向所有醫療機構開放。

　　奇 拆：為啥這么多年，我們國家區域檢查檢驗中心還不能做到互聯互通。最重要的原因之一是，如果使用了對方的檢查結果，醫院的檢查收入就會減少。所以，如何促進檢驗檢查共享？需要從根本入手。

　　非量化目標：大型醫用設備配置飽和的區域不允許包括公立醫療機構在內的所有醫療機構新增大型醫用設備，鼓勵各地通過各種方式整合現有大型醫用設備資源，提高使用效率。

　　在確保醫療安全和滿足醫療核心功能的前提下，實現醫學影像、醫學檢驗等結果互認和醫療機構消毒供應中心（室）等資源共享。

　　奇 拆：這條政策非常有利于自由執業的醫生做一個像“超市”一樣的醫生集團。醫生共用設備、共同分擔，自由執業；也有利于像羅湖醫院集團那樣，進行一體化管理。

　　同時，公立醫院也有可能完全改變經營思路，去中心化，把醫院變成一個吸納醫生自由執業的大平臺。

　　但，如果要讓公立醫院和民營醫院整合設備資源，幾乎是不可能，因為大型醫療設備的成本很高。

　　非量化目標：鼓勵發展集醫藥、醫療、商業健康保險為一體的健康服務業集團。

　　奇 拆：“包含醫藥、醫療、商業健康險”的健康服務產業集團，可能是指管理式醫療組織HMO的發展，也可能是指單純的集團收購。問題是，從老百姓的角度考慮，真正要鼓勵的是哪一類呢？

　　非量化目標：鼓勵公私合作辦醫。在明確權責關系的前提下，允許公立醫院通過品牌特許、購買服務等模式與社會力量合作辦醫，以及通過整體改制等方式盤活富余醫療資源；允許公立醫院以公建民營、民辦公助或醫聯體等形式與社會力量開展合作。鼓勵具備醫療管理經驗的社會力量探索通過醫院管理集團等形式，參與公立醫療機構管理。

　　奇 拆：目前，公立醫院通過托管和特許經營等方式進駐民營醫院，已經成為普遍的方式，北京等一線城市都在嘗試這種合作模式，典型的代表有安貞醫院。這種合作模式在未來會成為潮流。

　　此外，公立醫院喊了好多年改制，但是人們看待改制的有色眼鏡依然存在，而且由于院長等領導干部擔心風險（比如怕國有資產流失），也會比較排斥這種方式。

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　　最后，我們想用非常簡單、樸實的例子來說說廣東政策里的幾個保障（由于文件非常冗長，我們就不再重復，您可以點擊文末參考鏈接看［7］）。

　　保障目標：土地

　　對利用存量建設用地舉辦社會辦醫療機構，涉及劃撥建設用地使用權出讓（租賃）或轉讓的，允許在符合城鄉規劃的前提下，補繳土地出讓金（租金），辦理協議出讓或租賃手續。

　　對利用現有空房舉辦社會辦醫療機構的，經當地政府有關部門審批后，可按規定調整房屋使用功能。

　　根據建設規劃的原則和要求，在已建成的住宅小區內增加社會辦非營利性醫療機構建筑面積的，可不增收土地價款；后續調整為營利性醫療機構的，應補繳相應土地價款。

　　奇 拆：這里涉及到民營醫院土地規范使用和保障的問題。

　　我們舉個例子就很好理解這段話了：A醫院使用的土地是國家撥地（一般是醫療用地），但后來想把這片地改為商業用途，并且想賣掉它，就需要投資方補繳“土地出讓金”。

　　更改用途，可能會涉及到“土地性質”和“使用用途”的改變。比如，醫療用地改為商業用地，醫養結合的醫院用途改為其他用途。現實中，一些企業急功近利，就會先申請一個醫養結合的醫院，之后再做更改。如果是使用閑置的房屋，比如想用一個爛尾樓辦醫院，就可以申請調整房屋的使用功能。

　　另外，將來，如果廣東省某個住宅小區內沒有醫院，但后來有投資方想要建一個非營利性的醫院，就不需要再繳納土地價款。如果以后醫院又想變成營利機構，還需要繳納土地價款。

　　保障目標：找錢

　　鼓勵各地通過設立健康產業投資基金等方式，為社會辦醫療機構提供建設資金和貼息補助。鼓勵社會辦醫療機構以股權融資、項目融資等方式籌集開辦費和發展資金。支持符合條件的社會辦營利性醫療機構上市融資或發行債券，等等。

　　奇 拆：這個事兒說起來真有點兒復雜，不一定能做成，但至少可以說明，廣東今后醫院找錢的渠道比過去多了。

　　比如，A公司在廣東投資建設了醫院，以后它可以有幾種方法拓寬自己的資金資源：

　　第一，新建一個控股基金，向社會募集資金，之后再作為投資方，把錢投資給醫院。這些基金可以是私募，也可以是捐贈非營利性的醫療基金。也可以搞醫療信托和醫療債券。

　　第二，上市或者募集債券。

　　第三，用股權融資或項目融資的方式，募集發展資金。

　　第三，支持銀行對醫療創業的小微貸款。

　　第四，支持各地健康產業基金，為醫院提供建設資金和貼息補助（當然，誰辦就不知道了）。

　　保障目標：財政

　　將提供基本醫療衛生服務的社會辦非營利性醫療機構按規定納入政府補助范圍。在臨床重點專科建設、人才培養等方面，執行與公立醫療機構同等補助政策。

　　奇 拆：財政對民營醫院的補助，主要體現在公共衛生方面的補助。不僅廣東在這樣做，全國其他地區也在這樣做。相當于政府購買基本醫療服務。

　　一個民營醫院想做基本醫療，主要是指13項公共衛生項目，這些業務可以納入政府補助范圍。目前的補助是，每個居民40～45塊錢，廣東個別地方已經達到了70塊錢。

　　另外，重點專科的財政補助方面，廣東省的執行力度有多大還是需要觀望的。

　　就我們了解，我國很多省份的市級層面，公立醫院和民營醫院都獲得了重點專科，但是民營醫院就是沒有補助。

　　保障目標：稅

　　對符合規定的社會辦非營利性醫療機構自用的房產、土地免征房產稅、城鎮土地使用稅；對符合規定的社會辦營利性醫療機構自用的房產、土地，自其取得執業登記之日起，3年內免征房產稅、城鎮土地使用稅。

　　奇 拆：廣東社會辦非營利性醫療機構土地可以免的稅有：自用的房產和土地免征房產稅、城鎮土地使用稅。營利性醫療機構自用的房產、土地，3年內免征房產稅、城鎮土地使用稅。

　　我們向其他地區3家民營醫院了解后知道，現在的非營利性醫院很早就已經執行了這些政策，在全國范圍內是一個相當成熟的政策，并沒有特別的增量。

　　最后小結一下，廣東社會辦醫的推進政策很大程度上借鑒了國辦發〔2015〕45號文，并根據自己省份的實際情況，做了新的探索，但仍有很多想象空間。只是，過多的目標容易丟失方向；缺失細節，容易變成空中樓閣。期待更多細節出臺和落地！

　　［1］廣東省衛生計生委衛生統計；

　　［2］衛生統計年鑒

　　［3］東莞市衛計局衛生統計；

　　［4］廣東省衛生計生委衛生統計

　　［5］廣東省醫改辦；

　　［6］東莞市衛計局衛生統計；

　　［7］http://zwgk.gd.gov.cn/006939748/201606/t20160615_659009.html